A (syntynyt 1955) oli liukastunut 17.12.2010 vakuutuksenottajana olevan kiinteistöosakeyhtiön alueella ja saanut vasempaan olkaniveleen vammoja. Asiasta oli tehty vahinkoilmoitus vakuutusyhtiöön. Yhtiö oli katsonut alustavien selvittelyiden perusteella, että vahingon määrä jäisi todennäköisesti alle vakuutuksen omavastuuosuuden. Tämän johdosta korvausta ei ollut maksettu, vaan kiinteistönomistaja oli maksanut A:lle aiheutuneita kuluja suoraan vakuutusomavastuunsa verran.
Yhtiö ei ole maksanut A:lle korvausta hänelle 1.3.2011 tehdystä MRI-tutkimuksesta yksityisellä sektorilla eikä hänen itse hankkimastaan TNS-kivunhoitolaitteesta, vaikka kulujen määrä on ylittänyt vakuutuksenottajan omavastuun määrän.
Vakuutusyhtiön päätös
Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 1.6.2011 sekä käsitellyt asiaa uudelleen 21.6.2011.
Yhtiö on päätöksessään 1.6.2011 katsonut vahinkotapahtuman olevan sinänsä korvattava vastuuvakuutuksen perusteella. Yksityisesti tehtyä MRI-tutkimusta 1.3.2011 ei kuitenkaan ole korvattu, koska korvausvelvollisuus rajoittuu vastuuvakuutuksessa vain julkisen terveydenhuollon maksuihin.
TNS-kivunhoitolaitteen hankinta ei ole ollut välttämätöntä eikä siten vahingonkorvauslaissa määritelty välttämätön vamman hoitokulu, koska kivunhoitoa on mahdollista saada julkisen terveydenhuollon palveluna ilman oman laitteen hankkimista. Näin ollen TNS-laitteen hankintakuluja ei korvata A:n vastuuvakuutuksesta.
Yhtiö on 21.6.2011 antamassaan päätöksessä korvannut MRI-tutkimuksen osalta julkisen terveydenhuollon maksutason mukaisesti poliklinikkamaksun 27,40 euroa. Korvausta TNS-laitteesta ei ole kuitenkaan edelleenkään maksettu 1.6.2011 esitetyin perustein.
Valitus
A on tyytymätön yhtiön ratkaisuihin ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta.
Vakuutusyhtiö on ollut velvollinen korvaamaan 1.3.2011 tehdystä MRI-tutkimuksesta aiheutuneet kustannukset kokonaisuudessaan. A työskentelee yliopistollisessa keskussairaalassa eikä hän edes talon työntekijänä olisi päässyt riittävän nopealla aikataululla puheena olevaan MRI-tutkimukseen. Julkisen terveydenhuollon jonot magneettitutkimuksen osalta ovat kuusi kuukautta, joten akuutissa tapauksessa on pakko mennä yksityiselle sektorille.
A tarvitsee sairaanhoitajan työssään molempia käsiä. Potilaiden siirrot eivät tapahdu yhdellä kädellä. A on kyennyt TNS-laitteen avulla ja työtehtäviä muuttamalla tekemään sairaanhoitajan työtään kaiken aikaa. Hän oli sairauslomalla vain kolme viikkoa, kun keskimääräinen työstä poissaolo olkapään murtuman ja kiertäjäkalvosimen repeämän vuoksi on noin kuusi kuukautta.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö kiistää vaatimuksen, joka koskee MRI-tutkimuksen ja TNS-laitteen korvattavuutta vastuuvakuutuksesta.
Yhtiö viittaa vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n esitöihin (HE 167/2003), joissa on määritelty, että korvausvelvollisuus kattaisi lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palveluiden käyttämisestä perityt kustannukset. Yksityisen terveydenhuollon palveluiden käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset olisivat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin olisi esityksen mukaan asianlaita esimerkiksi silloin, kun terveydenhuollon piirissä ei ole julkisella sektorilla lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioitaisiin pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein ottaen huomioon vamman laatu ja vaikeusaste. Esitöiden mukaan muina kuluina tulisivat 5 luvun 2 §:n nojalla korvattavaksi esimerkiksi vammasta tai sairaudesta aiheutuvien toiminnanrajoitusten vuoksi tarpeellisten apuvälineiden hankkimisesta aiheutuvat kustannukset, jos vahinkoa kärsinyt ei saa apuvälineitä yhteiskunnan tarjoamien palveluiden puitteissa.
Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan A ei ole rajoittanut eikä edes pyrkinyt rajoittamaan hänelle aiheutuvan vahingon määrää siltä osin kuin hän on hakeutunut magneettitutkimukseen yksityiselle sektorille. Julkisella sektorilla magneettitutkimus olisi tarveperiaatteen mukaisesti suoritettu ilman pitkää jonottamista, mikäli se olisi luokiteltu kiireelliseksi. Vakuutusyhtiön korvausvastuu ei voi ulottua myöskään siihen lisävahinkoon, joka aiheutuu siitä, että magneettitutkimus viivästyy, koska se on luokiteltu terveydenhuollossa väärin.
TNS-laite on yleisesti mahdollista saada kotilainaan julkisen terveydenhuollon apuvälineyksiköistä tai kipuklinikoilta. Asiassa ei ole edes väitetty, että A olisi yrittänyt saada laitetta julkisen terveydenhuollon kautta tai että hän ei olisi voinut saada laitetta julkisen terveydenhuollon kautta. A ei ole näin ollen pyrkinyt minimoimaan vahinkoa laiminlyödessään selvittää, onko laite mahdollista saada julkisen terveydenhuollon kautta, vaan hän on suoraan ostanut laitteen.
Vakuutuksenottajan vastine
Vakuutuksenottajalle on varattu mahdollisuus antaa vastine 13.3.2012 mennessä. Vakuutuksenottaja ei ole antanut vastinetta.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissä:
- vahinkoilmoitus 20.12.2010
- korvauspäätös 1.6.2011
- A:n päiväämätön kirjoitus vakuutusyhtiölle
- korvauspäätös 21.6.2011
- A:n kirjelmiä ja selvityksiä vakuutuksenottajalle kirjeitse ja sähköpostitse
- E-lausunnot 29.12.2010, 2.3.2011, 28.3.2011, 13.12.2011
- kirurgian sairauskertomukset 20.12.2010–24.5.2011
- hoitopalautteita
- sairauskertomuksia
- magneettilausunto 1.3.2011
- lääkärin muistiot 25.2., 20.4.2011
- fysioterapiapalaute 1.12.2011
- A-todistus 29.12.2010
- vakuutusyhtiön muistiinpanot 17.12.2010
- vakuutusehdot 1.1.2006
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot ja lainkohta
Sovellettavan sopimusehdon mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutunut henkilö- ja esinevahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista. Tämän lainkohdan esitöiden (HE 167/2003 s. 31) mukaan ”sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraisi myös, että korvausvelvollisuus kattaisi lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta. Yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset olisivat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin olisi asianlaita esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei ole lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioitaisiin pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Odotusajan keston kohtuullisuutta koskevassa harkinnassa olisi siten otettava huomioon erityisesti vamman laatu ja vaikeusaste. Samat periaatteet soveltuisivat ulkomailta hankitussa hoidosta aiheutuvien lisäkustannusten korvaamiseen.”
Lainkohdan esitöissä todetaan edelleen, että ”joissakin tapauksissa yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset voisivat kuitenkin tulla korvattaviksi myös muulla kuin yksinomaan lääketieteellisellä perusteella. Tällaisen palvelun käyttäminen voi yksittäistapauksessa olla perusteltua korvausvelvollisuuden kokonaismäärän rajoittamiseksi. Esimerkkeinä voidaan mainita yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen plastiikkakirurgiseen hoitoon tai työkyvyn palautumisen nopeuttamiseksi.”
Ratkaisu
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle maksettava vastuuvakuutuksen perusteella korvausta hänelle 1.3.2011 tehdystä magneettitutkimuksesta aiheutuneiden todellisten kustannusten mukaan vai ainoastaan poliklinikkamaksun osuus. Lisäksi on kysymys siitä, onko korvausta maksettava TNS-kivunhoitolaitteesta.
Tapauksen arviointi
A on työskennellyt sairaanhoitajana yliopistollisessa sairaalassa. Asiassa kertyneen aineiston valossa ei ole syytä epäillä hänen esittämäänsä selvitystä siitä, että hän ei edes talon työntekijänä olisi päässyt kuutta kuukautta nopeammin magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuksen tekeminen on katsottu tarpeelliseksi sen selvittämiseksi, mitä vammoja A:lle on aiheutunut ja edellyttävätkö ne operatiivista hoitoa.
Lautakunnan käsityksen mukaan, kun otetaan huomioon magneettikuvaukseen oleva jonotusaika, on A:lla ollut riittävä peruste oman työkykynsä palautumisen nopeuttamiseksi hakeutua tarpeellisena pidettyyn kuvantamistutkimukseen yksityiselle sektorille 1.3.2011. Kysymys on siten tällä perusteella vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n nojalla korvattavasta tarpeellisesta kustannuksesta kokonaisuudessaan.
Käytettävissä olevan selvityksen mukaan TNS-laitteen käyttämisellä A on voinut olla sairauslomalla vain kolme viikkoa, kun keskimäärin töistä poissaolo hänellä todettujen vammojen johdosta olisi ollut noin kuusi kuukautta. A oli kyennyt TNS-laitteen avulla ja työtehtäviä muuttamalla tekemään sairaanhoitajan työtään kaiken aikaa. Lautakunta katsoo, että myös tältä osin on ollut kysymys A:n työkyvyn palauttamisen nopeuttamisen johdosta perustellusta ja siten vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n nojalla korvattavasta kustannuksesta.
TNS-laitteen osalta erityiskysymykseksi kuitenkin jää, olisiko tuon laitteen hankintakustannus voitu välttää, jos A olisi yrittänyt saada laitetta julkisen sektorin kivunhoidon palveluita käyttämällä. Asiassa ei ole edes väitetty, että A olisi yrittänyt hankkia puheena olevaa laitetta julkisen terveydenhuollon kautta tai että hänellä ei olisi ollut mahdollisuutta sitä sieltä saada työkykynsä palautumisenkin kannalta varsin nopeassa aikataulussa. Riidatonta on, että jos TNS-laitteen saa julkisen sektorin hoidon yhteydessä, sen saa ilman kustannuksia. Näillä erityisillä perusteilla on päädyttävä siihen, että TNS-laitteen hankkiminen ei tässä tapauksessa ole vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n perusteella korvattava hoitokustannus. Tästä puolestaan seuraa, ettei TNS-laitteen hankintakustannus tule korvattavaksi myöskään vastuuvakuutuksen perusteella.
Johtopäätös
Vakuutusyhtiön tulee maksaa ehtojen mukainen korvaus A:lle 1.3.2011 suoritetusta MRI-tutkimuksesta yksityisellä sektorilla perittyjen todellisten kustannusten mukaisesti. Maksettavasta lisäkorvauksesta tulee vähentää jo aiemmin suoritettu hypoteettisen poliklinikkamaksun osuus.
TNS-laitteen korvaamatta jättämisen osalta lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksen lopputulosta asianmukaisena.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Eskuri, jäsenet Karimäki ja Norio-Timonen sekä varajäsen Maso. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA