Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s.1987) oli 23.7.2012 myymälässä katselemassa vahakankaita, kun kangasrulla metalliputkineen putosi noin 1,5 metrin korkeudesta vasemman kyynärvarren päälle A:n vetäessä vahakangasta. A haki korvausta vamman hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi vasemman kyynärvarren iskuvamman perustella hoitokuluja 15.4.2013 saakka. Korvaushakemus myöhemmästä kipulaastari- eli Qutenza-hoidosta samoin kuin muista mahdollisista hoitokuluista hylättiin, koska yhtiö katsoi oireilun ja hoidon tarpeen johtuvan tapaturmasta riippumattomasta sairausperäisestä syystä eli hermokipuoireyhtymästä.
Asiakkaan valitus
A vaatii korvausta hänelle suunnitellusta Qutenza-hoidosta, koska sillä on ollut positiivinen vaste. Vammasta johtuu edelleen kipua ja puristustunnetta. Vasemmassa kädessä ei ole ollut minkäänlaista kipuoiretta ennen tapaturmaa. Vakuutusyhtiö ei voi katsoa vamman parantuneen 15.4.2013 vastoin hoitaneiden lääkäreiden arviota. CRPS-oireyhtymä, johon vakuutusyhtiö vetoaa, on kuitenkin kohdistunut häntäluun ja alaraajojen alueelle.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, ettei käytettävissä olevien vahinkoilmoitus- ja sairauskertomusmerkintöjen perusteella vakuutetun kuvailemaa vammamekanismia voida pitää erityisen suurienergisenä. Kuvatunlainen vammamekanismi olisi voinut aiheuttaa käsivarteen ruhjetyyppisen vamman. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan, jos paraneminen pitkittyy, on taustalla jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Vakuutetun oireilu aiheutuu vasemman yläraajan alueellisesta hermokipuoireyhtymästä, ei 23.7.2012 sattuneesta tapaturmasta. Asiakkaalla on taipumus hermokipuoireistoihin, syytä ei tiedetä. Hermokipuoireita oli ollut ennen 23.7.2012 sattunutta tapaturmaa mm. selässä ja lantiossa entuudestaan.
Yhtiö ilmoittaa antaneensa 9.1.2013 maksusitoumuksen Qutenza-hoitoon. Yhtiö katsoo, että tapaturmavamman osuus on ohi ja tarpeeksi korvattu 15.4.2013 mennessä. Perusteita hoitokulujen korvaamiselle yksityistapaturmavakuutuksesta ei ole 15.4.2013 jälkeen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 31.7.2012, 20.8.2012, 2.1.2013, 15.4.2013 ja 24.6.2013 sekä sairauskertomus 14.2.2013.
E-lääkärinlausunnossa 31.7.2012 olevan tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan merkinnän mukaan vasemmassa kyynärvarressa on iso turvotus ja arkuutta niin radiuksessa kuin ulnassa, ei kuitenkaan kyynärnivelessä eikä ranteessa. Sormien tunto on kunnossa, ihorikkoa eikä hematoomia ole. Röntgentutkimuksessa luurakenteet ja nivelraot ovat normaalit eikä luuvammamuutoksia erotu. Hoidoksi on määrätty kipulääkitys ja kylmä paikallisesti. Myöhemmin fysioterapeutti on joutunut teippaamaan kipeän kyynärvarren. Lausunnon mukaan A on eläkkeellä tules-kipujen takia eikä hän nyt pysty kunnolla käyttämään kyynärkeppejä, jotka hänellä on apuna liikkuessa pieniä matkoja.
E-lääkärinlausunnosta 2.1.2013 ilmenee, että A:lla on ennestään CRPS-oireita lantion alueella, joiden vuoksi hän on saanut kipuhoitoja. Vastaanotoilla havaittiin koko käsivarren alue turvonneeksi ja kyynärnivelestä noin 5 cm alaspäin halkaisijaltaan 6 – 7 cm:n tummentunut ihoalue, joka vaikutti olevan vanha hematooma. Tällä alueella myöskin ihotunto oli selkeästi herkistynyt eli kysymyksessä oli allodynia. Turpeutta oli myös käsissä ja sormissa. Kädessä oli kohtalainen puristusvoima, samoin neurologiset toiminnot, peukalon ojennus, pikkusormen loitonnusliike onnistuivat kohtalaisesti. Kyynärnivelen liikelaajuus oli lähes täysi ojennus, taivutus meni kivuliaasti noin 120 asteeseen. Olkavarren taivutuksessa päästiin noin 140 asteeseen, samoin loitonnusliikkeessä. Olkanivelessä ulkokierto oli noin 50 asteetta ja sisäkierto 30. Vasemmassa kädessä käsivarrella oli ulkosyrjällä halkaisijaltaan noin 15 cm oleva allodyninen alue. ENMG:ssä ei havaittu motorisia vaurioita. Allodynia alue jatkui hiukan myös IV-V-sormen alueella. Kyseessä katsottiin olevan sensorinen hermovamma, joka tyypillisesti ei näy ENMG-tutkimuksessa. Erilaisia kipuhoitoja oli kokeiltu huonolla menestyksellä. A:lle suositeltiin Qutenza-hoitoa kapsaisiinilaastarilla. Sairauskertomuksen 14.2.2013 mukaan Qutenza-hoito vasemmalle kädelle on toteutettu noin 21 cm pitkällä alueella kyynärpäästä ranteen syrjään.
E-lääkärinlasunnon 15.4.2013 mukaan kaksi kuukautta on mennyt Qutenza-hoidosta, mutta kipua on edellen aika reilusti. Kosketteluarkus – hyperlagesia-alue on pienentynyt ja käden tutkiminen onnistuu helpommin. Kyynärpään liike on 10 – 95 astetta. Raajassa on aavistuksen kevyttä turvotusta. Potilaan subjektiivisen arvion mukaan kipuvaste on vielä vaatimaton, mutta kosketteluarkuuteen on saatu parhaiten vastetta. Lausunnossa on ehdotettu toista Qutenza-hoitokertaa ja pyydetty yhtiöltä maksusitoumusta.
E-lääkärinlausunnon 24.6.2013 tietojen mukaan CRPS-oireyhtymä on alaraajoissa ja johtuu häntäluun murtuman jälkitilasta. Yläraajoissa sitä ei ole. Vasemman käsivarren tila on samaa tasoa kuin 15.4.2013. Liikelaajuudet ovat ennallaan. Kiputilanne on samaa tasoa. Kyynäralueella, sormissa ja ranteen alueella on havaittavissa lievästi nestettä ja turvotusta. Qutenza-hoitoon on pyydetty maksusitoumusta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja viittaa alkuvaiheessa tehtyyn röntgentutkimukseen ja myöhempään hermoratatutkimukseen, joissa ei todettu rakenteiden vaurioitumista. Karjalainen katsoo, että A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena vasemman kyynärvarren pehmytosien ruhje.
Alkuvaiheen ja kontrollien kliinisen tilan perusteella ruhjealueella ei todettu kudosten selkeitä vaurioita tai verenpurkaumaa ja siten ruhjeesta aiheutuneiden kudosmuutosten on katsottava yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan parantuneiksi 15.4.2013 mennessä. Myöhempää oireistoa ja sen hoidoksi esitettyä kipulaastarihoitoa ei voida pitää tapaturman jälkitilan johdosta aiheellisena. A:lla meneillään olevan lantionalueen kipuoireyhtymän hoito ja siihen liittyvä apuvälineiden käyttö aiheuttavat yläraajojen kuormittumisen, joka osaltaan lisää ja pitkittää ruhjeen jälkeistä oireistoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman kyynärvarren hoitokulut ja erityisesti Qutenza-hoito ovat syy-yhteydessä tapaturmaan 23.7.2012.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen (Henkilö- ja matkavakuutusehdot) kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on loukannut vasemman kyynärvarren 23.7.2012 vahakangasrullan metalliputkineen pudottua noin 1,5 metrin korkeudesta sen päälle. Tapaturman jälkeisessä kliinisessä tutkimuksessa ei ollut havaittavissa ihorikkoa eikä verenpurkaumia. Tehdyssä röntgentutkimuksessa luurakenteet ja nivelraot olivat normaalit eikä luuvammamuutoksia erottunut. Myöhemmässä hermoratatutkimuksessa ei myöskään todettu rakenteiden vaurioitumista. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n vasempaan kyynärvarteen on tapaturman 23.7.2012 seurauksena syntynyt kyynärvarren pehmytosien ruhje, josta aiheutuneet kudosmuutokset ovat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava parantuneiksi 15.4.2013 mennessä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton seikkaa olennaisesti vaikuttaa vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, korvausta hoitokuluista maksetaan vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Asiantuntijalausunnon mukaan lantionalueen kipuoireyhtymän hoito ja siihen liittyvä apuvälineiden käyttö aiheuttavat yläraajojen kuormittumisen, mikä osaltaan lisää ja pitkittää vasemman kyynärvarren ruhjeen jälkeistä oireistoa. Mainitusta seikasta johtuva kyynärvarren oireiston paranemisen pitkittyminen on aiheutunut olennaisesti tapaturmasta riippumattomasta seikasta eikä sen osuus tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.
Edellä kerrotuilla perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät A:n vasemman kyynärvarren oireet enää 15.4.2013 jälkeen ole todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan 23.7.2012. Tapaturman osuus on tullut riittävästi korvatuksi vakuutusyhtiön korvaamana aikana eli 15.4.2013 mennessä eikä tuolloin ehdotettua Qutenza-hoitoa ole korvattava.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Rissanen, puheenjohtaja
Saikkonen, sihteeri
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander