Haku

VKL 684/12

Tulosta

Asianumero: VKL 684/12 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.09.2014

Sairaanhoitokustannusten korvattavuus. Oikean alaraajan vamma.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1961) on 18.6.2012 astunut liukuportaisiin, jolloin oikea jalka on tökännyt portaan reunaan, jolloin oikea polvi on ns. muljahtanut ja kipeytynyt. Vakuutetulle on tehty oikean polven magneettitutkimus 29.6.2012, jossa on todettu vanhalta vaikuttava eturistisiteen totaalirepeämä, polvinivelen sisemmän ja ulomman nivelkierukan vauriot, reisiluun sisemmän nivelnastan rappeumatyypistä nivelrustovauriota sekä hyvänlaatuinen 1,5 cm rustokasvain reisiluussa. Leikkauksessa 1.2.2013 korjattiin oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämä ja rakennettiin uusi eturistiside. Vakuutetulle on aiheutunut oikean polven vamma aikaisemmin 8.5.2009, kun hän on hypännyt linja-autosta laiturille, jolloin sairaanhoitokuluja on korvattu 15.5.2009 saakka. Vakuutettu vaatii oikean polven sairaanhoitokuluja korvattavaksi myös 3.7.2012 jälkeen yksityistapaturmavakuutuksesta.                                                                  

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 17.8.2012 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien oikean polven sairaanhoitokuluja 29.6.2012 jälkeiseltä ajalta, koska yhtiön käsityksen mukaan hoitokulut eivät pääosin johdu enää 18.6.2012 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiö toteaa, että magneettitutkimuksessa 29.6.2012 ei ole todettu tapaturmasta 18.6.2012 johtuvia vammoja, vaan eturistisiteen vanha repeämä ja rappeumaperäisiä muutoksia. Koska kysymyksessä on tapaturmavakuutus, yhtiö toteaa, että sen perusteella ei korvata sairauksia, rasitusvaivoja eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa.

Yhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun toimittaman lisäselvityksen ja oikaisupyynnön perusteella. Yhtiö toteaa korvanneensa oikean polven sairaanhoitokuluja 3.7.2012 saakka. Yhtiö katsoo, että hoitokulut eivät enää johdu tapaturmasta 18.6.2012, vaan siitä riippumattomasta polven vanhasta eturistisiteen repeämästä sekä polven sisemmän ja ulomman kierukan ja ruston kulumamuutoksista. Nämä muutokset on yhtiön mukaan todettu magneettikuvauksessa 29.6.2012, eikä kuvauksessa ole todettu mitään tapaturmaperäisiä muutoksia. Yhtiön käsityksen mukaan kuvatunlainen vahinkotapahtuma ei riitä aiheuttamaan terveeseen polveen magneettikuvauksessa todettuja laajoja muutoksia. Lisäksi yhtiö toteaa, että vakuutettu on loukannut oikean polvensa myös aiemmin 8.5.2009 linja-autosta laiturille hypätessään. Tästä tapaturmasta yhtiö ilmoittaa maksaneensa vamman hoitokuluja 15.5.2009 sakka. Hoitotietojen perusteella yhtiö katsoo, että magneettikuvauksessa 29.6.2012 todettu eturistisiteen repeämä sekä kierukan ja ruston sairausperäiset muutokset eivät johdu myöskään tästä aiemmasta 8.5.2009 sattuneesta tapaturmasta. Edellä mainituin perustein yhtiö katsoo, että muutoksenhaku ei aiheuta muutosta aiempaan korvauspäätökseen 17.8.2012.

Yhtiö on käsitellyt asian uudelleen ja tästä antamallaan korvauspäätöksellä 16.1.2013 korvannut E-lääkärilausunnot 7.8.2012 ja 28.8.2012 korvausasian selvittelykuluina.

Valitus

Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiön korvauspäätöstä 11.10.2012 kumottavaksi ja yhtiötä velvoitettavaksi antamaan maksusitoumus vakuutetun polvea koskevaan toimenpiteeseen sekä korvaamaan vakuutetun sairaanhoitokulut vakuutussopimuksen mukaisesti. Lisäksi valituksessa vaaditaan korvattavaksi vakuutetun oikeudenkäyntikulut, joiden määräksi ilmoitetaan tässä vaiheessa 160 euroa ja mikäli asiassa myönnetään oikeusturvaetuus, määrä on 590,40 euroa.

Valituksen mukaan vakuutettua ei ole koskenut mikään muu tapaturma, joka olisi voinut aiheuttaa riidanalaiset vauriot. Valituksessa tähdennetään, että vakuutusyhtiöllä on asiassa näyttötaakka. Valituksen mukaan on myös otettava huomioon, että osa nyt vaadituista vakuutetun maksamista sairaanhoitokustannuksista sijoittuu aikaan ennen 3.7.2012, johon asti vakuutusyhtiö on katsonut kulut korvattavaksi. Valituksessa todetaan, että hoitavan lääkärin mukaan nyt syntyneet vammat johtuvat kokonaisuudessaan erittäin suurella todennäköisyydellä vuoden 2009 vammasta, joka aiheutti rustovaurion kehittymisen. Ko. seurausta ei aikaisemmin huomattu, sillä aikaisemman vamman hoitamisen yhteydessä ei kuvantamistutkimuksia tehty. Valituksen mukaan nyt riidanalaiset vauriot sopivat nimenomaan vuonna 2009 tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan 25.1.2013 todennut, että vakuutetulle 29.6.2013 tehdyssä oikean polven magneettikuvaustutkimuksessa ei ole todettu vammaperäisiä kudosmuutoksia, vaan sen sijaan polvinivelen sisäisen ja ulkoisen nivelkierukan sekä nivelruston kulumamuutoksia sekä ”vanhalta vaikuttava eturistisiteen repeämä”. Yhtiö katsoo edelleen, että suhteellisen lievä vammamekanismi ei ole voinut aiheuttaa edellä mainittuja kudosmuutoksia ja eturistisiteen repeämää ilman sairaus- ja rappeumaperäisiä kudosmuutoksia. Yhtiö toteaa, että vakuutetun polvi on vääntynyt myös 8.5.2009 hänen tullessaan ulos linja-autosta. Vakuutettu hakeutui tuolloin lääkäriin, jolloin polvessa ei todettu turvotusta, polvinivel oli stabiili eikä sitä röntgenkuvattu. Yhtiö katsoo, että on epätodennäköistä, että eturistisidevamma olisi aiheutunut myöskään tässä vahinkotapahtumassa.

Edellä esitetyn perusteella yhtiö katsoo edelleen, että vakuutetulla todetut nivelkierukan rustomuutokset ja eturistisiteen repeämä eivät ole korvausvastuun perustavassa syy-yhteydessä tapaturmiin 8.5.2009 ja 18.6.2012, joten korvausta näiden vaurioiden hoidosta ja tutkimuksesta ei makseta yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi yhtiö toteaa, että käsittely Vakuutuslautakunnassa on maksutonta. Jos vakuutettu hankkii ja käyttää asiassa oikeudellista apua ja neuvontaa, vastaa lausunnonpyytäjä itse näistä toimenpiteistä aiheutuvista kustannuksista.

Vakuutetun lisäkirjelmä 1

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jonka liitteenä on ollut maksukuitit sairaanhoitokustannuksista määrältään 27,90 euroa ja 73,36 euroa.

Vakuutetun lisäkirjelmä 2

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jonka liitteenä on ollut hoitavan lääkärin 1.2.2013 antama selostus polven leikkaukseen liittyen, tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan sekä 4.2.2013 päivätty hoitoyhteenveto. Liitteenä on ollut myös viisi eri laskua sairaanhoitokustannuksista määrältään yhteensä 490,20 euroa, kolme kuittia sairaankuljetuskuluista määrältään yhteensä 65,40 euroa ja kuitti lääkekuluista määrältään 22,30 euroa.

Vakuutetun lisäkirjelmä 3

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa on vaadittu korvattavaksi myös sairaanhoitokustannusta määrältään 91,00 euroa.

Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä

Vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle 25.6.2014 päivätyn lisäkirjelmän, jossa yhtiö vetoaa antamiinsa korvauspäätöksiin ja vastineeseensa sekä uudistaa niissä lausutun kantansa. Lisäksi yhtiö vetoaa lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa esitettyyn. Yhtiö ilmoittaa korvanneensa vakuutetulle lääkärikäynnin 20.6.2012, E-lääkärinlausunnon ja lääkärikäynnin 3.7.2012, MRI-kuvauksen 29.6.2012, vastaanottokäynnin 13.6.2012 sekä E-lääkärinlausunnot 7.8.2012 ja 28.8.2012. Yhtiön mukaan vahinkotapahtumien vammamekanismit olivat lieviä eikä terve polvi vaurioidu tällaisissa tilanteissa tavalla, miten lausunnonpyytäjän polven kuvataan vaurioituneen. Yhtiö toteaa, että rappeuman haurastuttama eturistiside voi revetä myös spontaanisti ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä.  Yhtiön mukaan repeämän sairausperäisyyteen viittaa myös se, että kysymyksessä ovat olleet vähäiset vammamekanismit. Mikäli kuitenkin katsottaisiin, että eturistiside olisi vaurioitunut joko vuoden 2009 tai 2012 tapaturmassa, kuvattu lieväasteinen vammamekanismi ei voi aiheuttaa todettuja kudosmuutoksia ja eturistisiteen repeämää ilman sairaus- tai rappeumaperäisiä muutoksia. Yhtiön mukaan 3.7.2012 jälkeiseltä ajalta aiheutuneet hoito- ja tutkimuskulut johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairaus- ja/tai rappeumaperäisistä muutoksista eivätkä ole korvausvastuun perustavassa syy-yhteydessä tapaturmiin 8.5.2009 tai 18.6.2012. Näin olleen asiassa esitetyn uuden selvityksen tai muiden esitettyjen seikkojen perusteella tehtyä korvausratkaisua ei yhtiön näkemyksen mukaan tule suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 20.6.2012, 7.8.2012 ja 28.8.2012, sairauskertomusmerkinnät 26.2.2000 – 16.10.2000, 15.5.2009, 13.6.2012, 16.10.2012 ja 5.11.2012, toimenpidekertomus 1.2.2013, oikean polven magneettikuvauslausunto 29.6.2012, lähete erikoissairaanhoitoon 22.8.2012, tutkimus ja hoitomääräys fysioterapiaan 11.3.2013, hoitoyhteenveto 1.2.2013 ja fysioterapialausunto 30.8.2012.

E-lääkärinlausunnossa 20.6.2012 todetaan oikean polven olevan kipeä, kipu lateraalisesti, mcm kipeä lateraalisesti, collateraalit ok, vetolaatikko löysä, MRI.

Oikean polven magneettikuvauslausunnossa 29.6.2012 todetaan löydöksinä vanhalta vaikuttava eturistisiteen totaalirepeämä, polvinivelen sisemmän ja ulomman nivelkierukan vauriot, reisiluun sisemmän nivelnastan rappeumatyypistä nivelrustovauriota sekä hyvänlaatuinen rustokasvain reisiluussa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja, jolla on liikennelääketieteenerityispätevyys on todennut, että "reklaamatio"-tekstissä 30.8.2012 liukuporraspäivämääräksi on merkitty 13.6.2012 ja lääkärissäkäynti urheilulääkärin vastaanotolla 13.6.2012. Siinä myös mainitaan, ettei mitään vanhaa vammaa ole eikä toimenpiteitä ole koskaan todettu eikä tehty. Vakuutetulle oli aiheutunut aikaisemmin oikean polven vamma 8.5.2009, kun hän oli hypännyt linja-autosta laiturille, jolloin hoitokuluja maksettiin ajalle 8 - 15.5.2009. Hakeutuminen lääkäriin tapahtui tuolloin 15.5.2009 eli ilmeisesti sairausloma oli kirjoitettu jälkikäteen. Tavoitteeksi asetettiin kävely, elastinen sidos, laihdutus ja tarvittaessa kontrolli.

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 20.6.2012 mukaan 13.6.2012 liukuportaissa vasen jalka tökkäsi portaan reunaan ja oikea jalka taittui polvesta. Epäiltiin kliinisen kuvan perusteella ulomman nivelkierukan repeämää, koko kliininen teksti on vain yhdellä rivillä. Saman lääkärin alkuperäisessä vastaanottotekstissä 13.6.2012 lukee ”vasen polvi kipeä, kulumakipu, pistettiin lederspania”. Magneettikuvauksessa 29.6.2012 todettiin vanhalta vaikuttava eturistisiteen repeämä, polvinivelen sisemmän ja ulomman nivelkierukan vauriot, reisiluun sisemmän nivelnastan rappeumatyypistä nivelrustovauriota sekä sivulöydöksenä hyvänlaatuinen 1,5 cm rustokasvain reisiluussa. Leikkauksessa 1.2.2013 korjattiin sisemmän nivelkierukan repeämä ja rakennettiin uusi eturistiside.

Dosentti Kivioja katsoo lausunnossaan, että vakuutetun tapauksessa on varsin paljon ristiriitaista tietoa:

Vakuutusyhtiö ilmoittaa päivämääräksi 18.6.2012, mutta kaikissa potilaan ja lääkärin teksteissä oikean polven vahinkopäivä on 13.6.2012

E-lausunnossa 20.6.2012 tieto käynnistä 13.6.2012 on erilainen kuin alkuperäisessä 13.6.2012 sairauskertomusmerkinnässä, jossa lukee vasen polvi kipeä, kulumakipu. Jää epäselväksi, milloin ensimmäinen käynti ilmoitetun tapaturman jälkeen on ollut.

Vahinkoilmoituksen puuttuessa tapaturmamekanismia on vaikea arvioida. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella vakuutettu ei kaatunut eikä polven taipumisliikkeessä oikein pääse liukuportaissa kiertoliikettä syntymään. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut joko saman päivän aikana tai viikon kuluttua. Esitetyillä tiedoilla vammaenergia ei ole ollut suuri.

Sekä vakuutetun ilmoituksissa että lääkärinlausunnoissa mainitaan pitkään, ettei polvessa ole ollut aikaisemmin vammaa. Ei ilmoiteta polven mahdollisista aikaisemmista vaivoista. Sitten käy ilmi, että oikeassa polvessa on ollut aikaisemmin vamma ja fysioterapeutin lausunnosta 30.8.2012 käy ilmi, että vakuutettu on saanut fysioterapiaa vuodesta 2010 alkaen toimintakyvyn parantamiseksi ja kipuoireiden lievittämiseksi.

Polven nivelkierukoiden repeämä/vaurio voi syntyä tapaturma- tai rappeumaperäisesti. Dosentti Kiviojan mukaan näin ollen argumentointi siitä, ettei muita tapaturmia ole sattunut ei ole niin oleellista kuin se, onko kussakin tapahtumassa vammaenergia ollut riittävän voimakas aiheuttamaan todettuja muutoksia. Jollei näin ole ja huomioidaan asiakirjoissa mainitut ikä yli 50 vuotta sekä ylipaino, muodostuvat rappeumaperäiset muutokset todennäköisemmiksi. Sekä ikä että ylipaino altistavat polven kulumiselle.

Vuodelta 2009 on vain yksi sairauskertomusmerkintä 15.5.2009 viikkoa aikaisemmin sattuneen oikean polven vääntövamman vuoksi. Kävely ja kyykistys kuvataan normaaleiksi, polvessa ei ollut nestettä, lumpiossa oli jonkin verran rutinaa, polvi oli stabiili. Esitettiin tavoitteeksi muun muassa laihdutusta. Kuvantamistutkimuksia vuodelta 2009 ei ole. Tämän yhden sairauskertomusmerkinnän perusteella vuoden 2009 polvivamma on arvioitava vähäiseksi venähdystyyppiseksi, eikä se esitetyillä tiedoilla ole erittäin todennäköisesti voinut aiheuttaa vuonna 2012 magneettikuvauksessa todettuja muutoksia. Esimerkiksi lausunnossa 7.8.2012 mainitaan, että vakuutetulla ei ole instabiliteettioiretta. Tämä ja yli 50 vuoden ikä harvoin indisoivat eturistisiteen korjausta. lnstabiliteettituntemus on kirjattu vasta 1.2.2013 leikkausindikaatioon. Magneettikuvauksessa polvessa ei ollut ylimääräistä nestettä, kuten tapaturmien jälkeen usein on. Leikkauskertomuksessa 1.2.2013 mainitaan, että sairauslomaa ei tarvitse, vaan vakuutettu on eläkkeellä. Jää epäselväksi, minkä vaivojen vuoksi vakuutettu on jo 51-vuotiaana eläkkeellä.

Yhteenvetonaan dosentti Kivioja toteaa, että vakuutetulla on todettu tapaturman 18.6.2012 tai 13.6.2012 jälkeen oikean polven eturistisiteen repeämä, molempien nivelkierukoiden vauriot, reisiluun sisemmän nivelnastan rappeumatyyppinen nivelrustovaurio sekä hyvänlaatuinen 1,5 cm rustokasvain reisiluussa. Kuvattu vammamekanismi 18.6.2012/13.6.2012 ei ole lääketieteellisen kokemuksen perusteella ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan todettuja löydöksiä. Vammakuvaus on puutteellinen. Aikaisempi tapaturma 8.5.2009 on ollut hyvin lievä eikä voi olla vaikuttamassa vakuutetun nykyoireistoon ja hoidon tarpeeseen. Oikean polven oireiston syynä ovat rappeumaperäiset muutokset nivelkierukoissa ja rustopinnoilla sekä vanha eturistisiteen vaurio. Oikean polven sairaanhoitokulut eivät ole aiheutuneet tapaturmasta 18.6.2012 johtuvasta syystä 3.7.2012 jälkeen. Vakuutusyhtiö on korvannut magneettikuvauksen 29.6.2012, joten ei ole tarpeellista arvioida sen lääketieteellistä perustetta.

Vakuutetun lisäkirjelmä 4

Vakuutettu on toimittanut lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta lautakunnalle lisäkirjelmän, jonka liitteenä on toimitettu kirurgian erikoisalan sairauskertomusmerkintöjä ajalta 26.2.2000 – 16.10.2000. Lisäkirjelmässä todetaan, että vakuutetun polvi on vammautunut tapaturmassa vuonna 2009, mutta polvea ei ole tällöin asianmukaisesti kuvattu. Jos polvi olisi tällöin kuvattu ja leikattu, ei vakuutettu olisi lisäkirjelmän mukaan vammautunut myöskään vuonna 2012. Koska vamman nykyoireisto on aiheutunut tapaturmasta 2009, tulisi se siten perustelujen mukaan korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Näyttönä lisäkirjelmässä vedotaan hoitavien lääkärien lausuntoihin vuodesta 2000 lähtien ja kritisoidaan joitain asiantuntijalausunnossa esitettyjä perusteluja, jotka ovat lisäkirjelmän mukaan irrelevantteja.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta

Vakuutusehtojen rajoitusehdon 4.3. mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko sairaanhoitokulut 3.7.2012 jälkeen syy-yhteydessä tapaturmiin 8.5.2009 tai 18.6.2012.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.

Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulle on aiheutunut kaksi oikeaan polveen kohdistunutta tapaturmaa. Ensimmäinen tapaturma on sattunut 8.5.2009, josta vakuutettu on tehnyt vahinkoilmoituksen puhelimitse 11.5.2009. Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu hyppäsi linja-autosta laiturille ja oikea polvi vääntyi ulospäin. Lausunnonpyytäjä meni lääkäriin 15.5.2009. Toinen tapaturma aiheutui 13.6.2012 tai 18.6.2012, josta vakuutettu on tehnyt puhelimitse vahinkoilmoituksen 19.6.2012. Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu astui tavaratalon liikkuviin rullaportaisiin, laittoi oikean jalan portaille, astui jotenkin huonosti ja polvi muljahti. Vakuutettu on hakeutunut lääkäriin 20.6.2012.

Tapaturman 8.5.2009 tai 13/18.6.2012 ja vakuutetulle aiheutuneiden vammojen välillä on oltava syy-yhteys, jotta vammat olisivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia. Syy-yhteyden arviointi perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Tapaturman 8.5.2009 jälkeen vakuutetulle ei ole välittömästä tehty oikean polven kuvantamistutkimuksia. Vakuutetulla on vuonna 2012 sattuneen tapaturman jälkeen todettu magneettikuvauksessa 29.6.2012 vanhalta vaikuttava eturistisiteen totaalirepeämä, polvinivelen sisemmän ja ulomman nivelkierukan vauriot, reisiluun sisemmän nivelnastan rappeumatyypistä nivelrustovauriota sekä hyvänlaatuinen 1,5 cm rustokasvain reisiluussa. Leikkauksessa 1.2.2013 korjattiin oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämä ja rakennettiin uusi eturistiside.  

Esitettyjen vammakuvausten perusteella vammamekanismit ovat olleet lieviä polven vääntymisiä astumisen yhteydessä. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vuoden 2012 tapaturman kuvattu vammamekanismi ei ole lääketieteellisen kokemuksen perusteella ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan vakuutetulla todettuja löydöksiä. Myöskään tapaturman 8.5.2009 ei ole katsottu asiantuntijalausunnon mukaan voivan vaikuttaa vakuutetun nykyoireistoon ja hoidon tarpeeseen. Asiantuntijalausunnossa oikean polven oireiston syynä on pidetty rappeumaperäisiä muutoksia nivelkierukoissa ja rustopinnoilla sekä vanhaa eturistisiteen vauriota. Nämä löydökset on voitu todeta magneettikuvauksessa 29.6.2012. Tapauksessa jää osoittamatta, että vakuutetun vammat ja niistä johtuva hoidontarve olisivat aiheutuneet 8.5.2009 tai 13/18.6.2012 sattuneista tapaturmista. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Näiden seikkojen takia oikean polven hoitokulut eivät tule korvattavaksi tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle oikean polven hoitokuluja 3.7.2012 saakka. Esitetyn asiakirjaselvityksen ja lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että tapaturman osuus on tullut riittävästi korvatuksi 3.7.2012 mennessä.  Lautakunta ei suosita lisäkorvauksen maksamista ja pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Lisäksi lautakunta toteaa, että se ei ohjesääntönsä mukaan käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Lautakunta voi kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Kun asiassa ei käytettävissä olevan selvityksen mukaan ole kysymys tällaisesta riidasta, lautakunta ei käsittele vakuutetun kuluvaatimusta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Niklander sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia