Tapahtumatiedot

Vakuutettu H.K. oli lähdössä matkalle Thaimaahan 27.8.–16.9.2012. H.K. ei kuitenkaan päässyt lähtemään matkalle aiotusti, koska matkaa edeltävänä iltana hänelle oli noussut korkea kuume ja H.L:lla oli myös ripulioireita. Matkustusaamuna H.K:lla oli edelleen kuumetta ja niin heikko olo, ettei hän kyennyt lähtemään matkalle.

H.K. haki korvausta matkan peruuntumisesta aiheutuneista kustannuksista matkavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 16.10.2012 korvauspäätöksen, jossa se korvasi H.K:lle matkan peruuntumisesta aiheutuneet kustannukset, eli lentomatkat.

Vakuutusyhtiö oli korvauksen maksamisen jälkeen pyytänyt H.K:lta puhelimitse lisäselvitystä peruuntumisen pakottavuudesta ja saanut tiedon, ettei H.K. ollut käynyt lääkärissä ennen aiottua matkaa alkaneen kuumeen vuoksi.

Lääketieteellisen selvityksen puuttumisen vuoksi vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapauksessa voida arvioida peruuntumisen syyn pakottavuutta ja näin ollen korvausta matkan peruuntumisesta ei voida maksaa. Tästä syystä vakuutusyhtiö katsoi, että H.K:lle on maksettu matkan peruuntumiskulut virheellisin perustein ja että maksettu korvaussumma on siten palautettava yhtiölle.

Valitus

H.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

H.K. kertoo valituksessaan, että hänelle nousi Thaimaan matkaansa edeltävänä iltana korkea kuume ja hän kärsi myös ripulioireita. Matkustusaamuna 27.8.2012 hänen olonsa oli niin heikko, ettei hän pystynyt lähtemään matkalle. H.K. selvittää myös, että hän oli edeltävän viikon perjantaina saanut hepatiitti- ja tetanusrokotukset, joiden hän arvelee olevan syynä kuumeeseen. Hän kertoo saaneensa aiemminkin kuumeen hepatiittirokotteesta.

H.K. toteaa valituksessa lisäksi, että hänen ollessa yhteydessä vakuutusyhtiöön, oli hänelle kerrottu, ettei lääkärintodistusta tarvita.

Edellä mainituin perustein H.K. katsoo, että matkan peruuntuminen on aiheutunut äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, joka on pakottavasti estänyt matkalle lähtemisen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, asian käsittelyvaiheet sekä tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot.

Vastineen mukaan H.K. on hakenut korvausta Thaimaan matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista. Matkustajavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutusehtojen ja ­sopimuksen mukaan. Vakuutusehdoissa määritellään ne edellytykset, joiden mukaan korvauksia matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista voidaan matkustajava­kuutuksen perusteella maksaa.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutuksesta matkan peruuntumisesta maksettavan korvauksen edellytys on, että peruuntumisen syynä on vakuutetun äkillinen ja odottamaton sairaus sekä se, että sairaus on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Syyn pakottavuutta arvioi­daan sairauden osalta nimenomaisesti lääketieteellisin perustein ja korvausasian käsittelyä varten on yhtiölle toimitettava sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tar­peen yhtiönvastuun selvittämiseksi. Matkan peruuntuessa tarvitaan siis lääke­tiedettä harjoittavan terveydenhuollon ammattilaisen selvitys vakuutetun sairaudes­ta ja näkemys matkustuskyvystä eli esim. lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkä­rinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi mm. lääketieteellisesti pe­rustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä.

Yhtiö toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa H.K. ei kuitenkaan käynyt lääkärissä. Käytettävissä on ollut vain H.K:n oma kuvaus sai­rauden oireista, joka ei yksinään riitä todentamaan matkan peruuntumi­sen lääketieteellistä pakottavuutta. Näin ollen, koska vakuutusyhtiölle ei toimitettu lääkärintodis­tusta tai -lausuntoa, ei peruuntumisen syyn lääketieteellistä pakottavuutta voida ar­vioida.

Vastineessaan yhtiö viittaa myös valituksessa esitettyyn siitä, että yhtiöstä olisi kerrottu H.K:lle, ettei lääkärinlausuntoa tarvita. Yhtiön mukaan sillä ei ole tietoa tällaisesta yhteydenotosta. Yhtiö toteaa vielä, ettei H.K. ole myöskään yksilöinyt yhteydenottotapaa eikä -ajankohtaa.

Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö katsoo, ettei tapauksessa ole perusteita korvauksen maksamiselle H.K:n matkustajavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan matkalle lähdön estymistä.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut

• vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, tapaturmasta tai kuolemasta
• vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, tapa-turmasta tai kuolemasta
• vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta

Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan tapaturman tai sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Korvauksena matkan peruuntumisesta maksetaan se osuus ennen matkan alkamista maksetun matkan hinnasta, jota matkanjärjestäjä ei valmismatkalain mukaan hyvitä vakuutetulle.

Jos kyseessä ei ole valmismatkalain mukainen matka, korvauksena maksetaan se osuus ennen matkan alkamista maksetun matkan hinnasta, jota matkanjärjestäjä ei matkaehtojensa mukaan hyvitä vakuutetulle. Korvausta matkan peruuntumisesta maksetaan enintään 5000 euroa matkaa ja vakuutettua kohden.

Vakuutetun on viipymättä ilmoitettava matkanjärjestäjälle tai kuljetusyhtiölle matkan peruuntumisesta. Jos vakuutettu laiminlyö ilmoitusvelvollisuuden, Tapiolalla on oikeus vähentää vakuutetulle maksettavasta korvauksesta ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönnin johdosta matkanjärjestäjältä tai kuljetusyhtiöltä saamatta jäänyt hyvitys.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa matkan peruuntumisen korvaamisesta sekä vakuutetun sairautta koskevasta selvityksestä.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan H.K:n oli määrä lähteä matkalle Thaimaahan maanantaina 27.8.2012. H.K:n antamien tietojen mukaan hän kuitenkin sairastui matkaa edeltävän viikonlopun aikana siten, ettei hän pystynyt lähtemään matkalle. Vakuutusyhtiö korvasi H.K:lle matkan peruuntumisesta aiheutuneet kustannukset ensimmäisellä päätöksellään, mutta myöhemmin saatuaan tiedon siitä, ettei H.K:lla ollut esittää lääketieteellistä selvitystä matkan peruuntumisen syyn pakottavuudesta, yhtiö esitti H.K:lle vaatimuksen korvauksen palauttamisesta. H.K. on itse todennut, ettei hänelle ole tapana hakeutua lääkäriin vatsaflunssan vuoksi ja että yhtiöstä oli lisäksi ilmoitettu, ettei lääkärintodistusta tarvita. Yhtiö on todennut vastineessaan, ettei sen tiedossa ole edellä mainittua yhteydenottoa. H.K. ei myöskään ole valituksessaan yksilöinyt tarkemmin sitä, milloin/ miten yhteydenotto on tapahtunut. Lautakunnalla käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan H.K:n ensimmäinen dokumentoitu yhteydenotto vakuutusyhtiöön on ollut 10.10.2012 laadittu sähköinen korvaushakemus.

Vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntumiskuluja korvataan muun muassa, kun matkalle lähdön estyminen on lääketieteellisin perustein pakottavasti aiheutunut vakuutetun sairastumisesta. Vakuutetun on vakuutusyhtiölle annettava sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeellisia vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Vakuutusyhtiön mukaan lääkärintodistus on sellainen asiakirja, jonka perusteella lääketieteellinen pakottavuus arvioidaan. Ehtokohdassa ei kuitenkaan mainita lääkärissäkäyntiä korvauksen maksamisen ehdottomana edellytyksenä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapauksessa on riidatonta, ettei H.K:lla ole ollut esittää vakuutusyhtiön vaatimaa lääkärinlausuntoa matkan peruuntumisen syyn pakottavuudesta. Vakuutusyhtiö on kuitenkin korvannut H.K:lle matkan peruuntumisen kustannukset 10.10.2013 vastaanottamansa sähköisen korvaushakemuksen perusteella. Vakuutusyhtiö on myöhemmin vedonnut siihen, että korvaus on maksettu H.K:lle virheellisin perustein.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön antama korvauspäätös sitoo tahdonilmaisuna lähtökohtaisesti vakuutusyhtiötä sopimusoikeudellisena tahdonilmaisuna. Korvauspäätöksen lähtökohtainen sitovuus voi kuitenkin kumoutua esimerkiksi vakuutussopimuslain säännösten, oikeustoimilain mukaisten pätemättömyys- tai kohtuullistamisperusteiden tai mahdollisesti asiassa ratkaisun tekemisen jälkeen saadun uuden selvityksen perusteella.

Käsillä olevassa tapauksessa vakuutussopimuslaista ei tule sovellettavaksi sellaista säännöstä, joka vaikuttaisi tahdonilmaisun sitovuuteen. Näin ollen tapauksessa sovelletaan varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annetun lain (oikeustoimilaki) säännöksiä sopimuksen sitovuudesta. Oikeustoimilaista ilmenevän pääsäännön mukaan sopimusta on pidettävä sitovana, ellei sitä rasita jokin lain 3 luvussa mainittu pätemättömyysperuste. Pätemättömyyden edellytyksenä on yleensä kuitenkin, että se, johon tahdonilmaisu on kohdistettu, tiesi tai hänen olisi pitänyt tietää pätemättömyysperusteesta. Virheen on siis täytynyt olla myös toisen osapuolen havaittavissa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että myös korkeimman oikeuden käytännöstä (KKO 2012:1) ilmenevin perustein sopimussuhteissa on lähtökohtana, että kumpikin osapuoli vastaa omista tahdonilmaisuistaan ja sitoumuksistaan. Jos osapuolen sopimusta tehtäessä edellyttämä seikka on osoittautunut virheelliseksi tai jäänyt toteutumatta, kantaa tämä pääsääntöisesti vastuun siitä, ettei ole riittävästi selvittänyt kannanottojensa perusteita. Virheellisellä edellytyksellä voi kuitenkin olla merkitystä sopimuksen sitovuuden kannalta, mikäli edellytys on ollut sopimuksen kannalta olennainen ja määräävä ja jos edellytys ja sen merkitys ovat olleet vastapuolen tiedossa. Korkeimman oikeuden mukaan on perusteltua vaatia myös, että edellytykseen tahdonilmaisunsa perustanut sopimuspuoli on menetellyt huolellisesti.

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu H.K:n täyttämä sähköinen korvaushakemus. Lautakunnan käsityksen mukaan H.K. on vastannut kaikkiin korvaushakemuksen kohtiin sekä suostunut terveydentilaansa koskevien tietojen luovuttamiseen vakuutusyhtiölle. Sen sijaan sähköisessä korvauslomakkeessa ei ole kysytty mahdollisesta lääkärikäynnistä taikka pyydetty liittämään lomakkeeseen selvitystä tällaisesta käynnistä. Lautakunnan näkemyksen mukaan yhtiön vaatima lääketieteellinen selvitys taikka tieto sen puuttumisesta olisi ollut yhtiön saatavilla ennen korvauksen maksamista sen perusteella, että H.K. oli hakemuksessa valtuuttanut yhtiön tietojen saamiseen. Näin ollen vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole käsillä sellaista perustetta, jonka voitaisiin katsoa kumoavan 16.10.2012 annetun korvauspäätöksen sitovuuden.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan tapauksessa korvauksen 16.10.2012 annetun korvauspäätöksen mukaisesti.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA