Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1991, on sairastanut useamman poskiontelotulehduksen peräkkäin ja saanut useamman antibioottikuurin niiden hoidoksi. Vakuutetulle haettiin maksusitoumusta sairausvakuutuksesta leikkaushoidon korvaamiseksi yksityisellä sektorilla kunnallisen sektorin pitkän jonotusajan ja erilaisen leikkaustekniikan vuoksi.

Vahinkoilmoituksen 24.11.2011 mukaan sairauden ensimmäiset oireet ilmenivät 26.8.2011 ja vakuutettua hoidettiin lääkärissä ensimmäisen kerran 1.9.2011. Vakuutettu leikattiin kunnallisessa sairaalassa 22.6.2012. Vakuutus on päättynyt 31.3.2012.

Vakuutusyhtiön päätös   

Vakuutusyhtiö on 2.11.2011 antamallaan päätöksellä vastannut vakuutetun maksusitoumuspyyntöön kielteisesti. Päätöksessä todetaan, että vakuutusehtojen mukaan yksittäisen hoitokulun on oltava kohtuullinen. Jos kulu selvästi ylittää maan yleisen hintatason, hoitokuluista korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.

Hoito- ja tutkimustoimenpiteiden kustannukset katsotaan kohtuullisiksi ilman euromääräistä ylärajaa silloin, kun toimenpiteet on suoritettu kunnallisessa tai kuntainliiton sairaalassa tai muuten noudattaen niiden hinnoitteluperiaatteita. Yksityisellä sektorilla suoritettavan yksittäisen toimenpiteen kustannukset katsotaan kohtuullisiksi silloin, kun yksittäisen toimenpiteen hinta on enintään 1000 euroa. Kustannukset korvattaan myös edellä mainitun 1000 euron ylittävältä osalta, jos hoito tai siihen liittyvä toimenpide kunnallisessa tai kuntayhtymän sairaalassa tehtynä viivästyisi tai jäisi kokonaan suorittamatta ja tästä aiheutuisi olennainen vamman tai sairauden paheneminen, hoidon vaikeutuminen tai hoitotuloksen heikkeneminen; vakuutettu joutuisi toimenpiteen vuoksi matkustamaan ja matkustaminen voisi aiheuttaa edellisessä kohdassa mainittuja seurauksia tai hoidon kokonaiskustannukset muuten nousisivat olennaisesti korkeammiksi.

Koska vakuutusyhtiö mukaan edellä mainittuja syitä ei ollut ja toimenpide voitiin tehdä kunnallisessa sairaalassa, yhtiö ilmoitti, ettei yksityissairaalassa tehtäväksi suunniteltua toimenpidettä korvata yli 1000 euron ylittävältä osalta. Toimenpide korvataan kunnallisessa sairaalassa tehtynä.

Valitus

Vakuutuksenottaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen olla korvaamatta vakuutetulle suunniteltua molempien poskionteloiden ja otsaonteloiden pallolaajennustoimenpidettä sekä nenän väliseinän korjausleikkausta yksityisellä sektorilla 1000 euron ylittävältä osalta. Kunnalliseen leikkaukseen on pitkät jonot ja leikkaustekniikka on erilainen eikä takaa pysyvää ja hyvää lopputulosta. Vakuutuksenottaja on huolissaan vakuutetun terveydentilasta ja haluaisi nopeasti vakuutetulle hoitoa. Lisäksi hän huomauttaa, että vakuutus päättyy maaliskuun 2012 lopussa ja hän pohtii yrittääkö vakuutusyhtiö pitkittää asiaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa lausutun ja katsoo edelleen, että kyseessä ei ole sellainen vakuutusehtojen tarkoittama tilanne, jossa toimenpide kunnallisessa sairaalassa tehtynä viivästyisi tai jäisi kokonaan suorittamatta ja tästä aiheutuisi olennainen vamman tai sairauden paheneminen, hoidon vaikeutuminen tai hoitotuloksen heikkeneminen. Vakuutusyhtiö korvaa siten toimenpiteestä enintään 1000 euroa vakuutusehtojen mukaisesti.

Lääketieteellinen selvitys

E-lausunnon 3.11.2011 mukaan tietokonetomografiatutkimuksessa on molemmissa poskionteloissa sekä otsaonteloissa krooninen tulehdus. Erityisesti oikealla OMC kanava erittäin ahdas. Septum devioi oikealle ahtauttaen. Poski- ja otsaonteloiden tulehduksesta oli voimakas oireilu. Leikkaus tulisi suorittaa pikaisesti, jotta tila ei mene huonompaan suuntaan. Julkisen terveydenhuollon jono on tällaisissa tapauksissa 6 kuukautta (TAYS), mikä on lausunnon mukaan kohtuuton aika odottaa leikkausta.

27.10.2011 päivätyn lausunnon mukaan FESS-operaatio pallolaajentimella + septoplastia toimenpiteen kustannusarvio oli yhteensä 5.650, 79 euroa.

Vakuutuksenottajan lisäkirjelmä

Vakuutuksenottaja on toimittanut lisää lääketieteellistä selvitystä. Lisäksi hän toteaa vakuutetun olleen leikkauksessa kunnallisella puolella 22.6.2012. Vakuutus on päättynyt maaliskuun lopussa 2012 eikä vakuutusyhtiö ole uusimmassa päätöksessään suostunut korvaamaan leikkausta.

Vakuutusyhtiön uusi päätös

Päätöksellä 16.8.2012 vakuutusyhtiö on vakuutuksen päättymisen perusteella kieltäytynyt korvaamasta haettuja hoitokuluja ajalta 21.6. – 18.7.2012.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa korva-, nenä- ja kurkkutautiopin professori Juhani Nuutiselta. Nuutinen toteaa, että vakuutetulla oli sivuonteloiden tietokonekerroskuvauksessa 27.10.2011 lausunnon mukaan nähty molemmissa poskionteloissa, seulalokeroissa ja näiden lisäksi myös otsaonteloissa pitkittyneeseen poskiontelotulehdukseen sopivia limakalvomuutoksia. Poskionteloiden osalta limakalvomuutoksia on pidetty keskivaikeina. Sivuonteloiden luonnolliset tyhjenemiskanavat olivat limakalvoturvotuksen vuoksi ahtautuneita. Nenän väliseinässä oli myös vinoutta, joka osaltaan ahtauttaa nenähengitystä. Erikoislääkärin merkintöjen mukaan potilaalla oli allergista nuhaa. Asiakirjassa on maininta: tupakka+. Oli suunniteltu poskionteloiden ja otsaonteloiden pallolaajennushoitoa sekä nenän väliseinän korjausleikkausta samassa yhteydessä.

Nuutinen toteaa, että kyseessä on ollut krooninen/pitkittynyt poskionteloiden ja otsaontelon tulehdus ja että kyseinen sairaus on hyvin yleinen. Pitkittyneen tilanteen hoito on leikkaushoito, jossa ensisijaisesti pyritään avaamaan onteloiden tukkeutuneita luonnollisia tyhjenemisaukkoja (ostiumeja). Jos nenässä on ahtauttava väliseinän mutka, se voidaan oikaista samalla, kun on selvitetty väliseinäleikkauksen aiheet. Toinen vaihtoehto on ensiksi saneerata ontelot ja sen jälkeen tehdä, jos tulehdukset jatkuvat, väliseinän korjausleikkaus. Tämä on arvioitavissa leikkaushetkellä. Tulehtuneessa ontelotilanteessa väliseinäleikkaus usein on syytä tehdä toisessa vaiheessa. Allergisen/kroonisen nuhan hoito ja ulkoisen ärsytyksen välttäminen (tupakointi, sisäilma) on myös tärkeä osa hoitoa.

Valtaosa kyseisistä leikkauksista tehdään julkisen sektorin sairaaloissa niiden jonojärjestelmän mukaisesti. Kiireellisyysryhmä on tavallisesti R III. Mikäli jonotusaikana tulehduskierre pahenee, ilmenee esimerkiksi onteloiden huuhteluhoidossa hankaluutta tai ilmenee merkkejä sairauden komplisoitumisesta, leikkausta yleensä kiirehditään. Tämä on valtakunnallinen käytäntö.

Leikkaamattomaan, aktiiviseen sivuontelotulehdukseen liittyy komplikaatioriskejä: tulehdus voi aiheuttaa mm. silmän alueen vakavaakin tulehtumista, aivoston alueen tulehdus on mahdollista, mutta hyvin harvinaista. Lääketieteellisesti ei voida etukäteen komplikaatioriskiä tai riskin toteutumisen ajankohtaa ennustaa. Kaiken kaikkiaan komplikaatiot ovat harvinaisia, joten niiden riskin vuoksi leikkausta ei tehdä (ellei potilaalla ole vakavaa perussairautta tai immunologista puolustusvajetta) kiireellisenä.

Kroonisessa poskiontelotulehduksessa jonotusaika leikkaukseen aiheuttaa monenlaista epämukavuutta potilaalle, ja odotusaikana voidaan joutua tekemään poskionteloiden huuhtelutoimenpiteitä. Se lisää kustannuksia ja voi tilapäisesti alentaa työkykyä. Tällä perusteella pyrkimys mahdollisimman lyhyeen jonotusaikaan on lääketieteellisesti perusteltua. Tässä tapauksessa niin yksityisellä kuin julkisellakin sektorilla suunniteltu sivuontelotulehduksen leikkaushoito on yhtäläinen. Leikkaushoito on maksukuittien mukaan tehty kesäkuussa 2012, maaliskuussa 2012 on tehty leikkausta edeltäviä tutkimuksia: tietokonekerroskuvaus ja mm. nenän virtaustilavuusmittauksia toimenpidetyypin arviointia varten. Viimeksi mainittu tutkimus (akustinen rinometria tai vastaava) hyvän hoitokäytännön mukaan tehdään aina, kun arvioidaan nenän väliseinän leikkaustarvetta.

Nuutisen mukaan lisäksi leikkaushoidon laajuus on käytettävissä olevien tietojen mukaan sama, kuin mitä oli yksityissektorilla suunniteltu tehtäväksi, eikä sairaudessa todennäköisesti ole jonotusaikana tapahtunut oleellista pahenemista.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutetulle on haettu maksusitoumusta leikkaukseen yksityisessä sairaalassa vakuutuksen voimassa ollessa. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta leikkauksen kuluja 1000 euron ylittävältä osalta. Lautakunnalta on pyydetty ratkaisusuositusta vakuutusyhtiön tämän kielteisen päätöksen jälkeen. Vakuutettu on leikattu kunnallisessa sairaalassa kesäkuussa 2012, vakuutus on päättynyt maaliskuussa 2012.

Lautakunta toteaa, että sairausvakuutuksesta korvataan sairaudesta aiheutuneita kuluja vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutuksenottajan vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan yksittäisen hoitokulun on oltava kohtuullinen. Jos kulu selvästi ylittää maan yleisen hintatason, hoitokuluista korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.

Ehtokohdan 7.2 mukaan hoito- ja tutkimustoimenpiteiden kustannukset katsotaan kohtuullisiksi ilman euromääräistä ylärajaa silloin, kun toimenpiteet on suoritettu kunnallisessa tai kuntayhtymän sairaalassa yleisessä tai erikoismaksuluokassa tai muuten noudattaen niiden hinnoitteluperiaatteita.

Yksityisellä sektorilla suoritettavan yksittäisen toimenpiteen kustannukset katsotaan kohtuullisiksi silloin, kun yksittäisen toimenpiteen hinta on enintään 1000 euroa. Kustannukset korvataan myös edellä mainitun 1000 euron ylittävältä osalta, jos hoito tai siihen liittyvä toimenpide kunnallisessa tai kuntayhtymän sairaalassa tehtynä

• viivästyisi tai jäisi kokonaan suorittamatta ja tästä aiheutuisi olennainen vamman tai sairauden paheneminen, hoidon vaikeutuminen tai hoitotuloksen heikkeneminen tai
• vakuutettu joutuisi toimenpiteen vuoksi matkustamaan ja matkustaminen voisi aiheuttaa edellisessä kohdassa mainittuja seurauksia tai
• hoidon kokonaiskustannukset muuten nousisivat olennaisesti korkeammiksi.

Vakuutusyhtiö antaa pyydettäessä kirjallisen maksusitoumuksen, josta ilmenee, korvataanko toimenpide edellä mainitun 1000 euron ylittävältä osalta. Tällaisissa tapauksissa vakuutusyhtiöön on toimitettava aina ennen toimenpiteen suorittamista kirjallinen kustannusarvio yksittäisen toimenpiteen hinnasta sekä lääkärinlausunto.

Asiakirjojen mukaan vakuutettu on leikattu kunnallisessa sairaalassa yksityisen sairaalan sijaan vakuutusyhtiön yksityisen hoidon 1000 euron ylittävästä osasta antaman kielteisen päätöksen jälkeen. Lautakunta katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että vakuutusyhtiön päätöstä ehtokohdan 7.2 tarkoittaman yksityisen hoidon korvattavuudesta 1000 euron ylittävältä osalta on pidettävä ehtojen mukaisena. Vakuutettu on joutunut odottamaan kunnallisella sektorilla suoritettua toimenpidettä, mutta tästä ei ole lautakunnan käsityksen mukaan ollut odotettavissa olennaista sairauden pahenemista, hoidon vaikeutumista tai hoitotuloksen heikkenemistä.

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutus päättyy sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 20 vuotta. Vakuutus päättyy hoitokulujen osalta jo aikaisemmin, jos sovittu hoitokulujen enimmäismäärä on korvattu loppuun. Vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan vakuutuksesta korvataan kohdassa 7.2 mainitut tapaturman tai sairauden aiheuttamat hoitokulut, jotka ovat syntyneet vakuutuksen voimassaoloaikana.

Kyseessä olevasta sairausvakuutuksesta maksetaan korvausta sen ehtojen mukaisesti vain niistä hoitokuluista, jotka ovat syntyneet vakuutuksen voimassaoloaikana. Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutetun sairausvakuutus on päättynyt ennen kunnallisessa sairaalassa suoritettua toimenpidettä. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla korvaamatta haettuja hoitokuluja kesä-heinäkuulta 2012 vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA