Haku

VKL 679/06

Tulosta

Asianumero: VKL 679/06 (2007)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.09.2007

Pysyvän haitan määrittely Haitan toteaminen Lonkkamurtuma

Lausunnonpyytäjä (synt. 1941) oli kaatunut kesämökillään 10.10.2004, jolloin hänen lonkkansa oli murtunut. Lonkka korjattiin leikkauksessa 12.10.2004. Korvausta mm. pysyvästä viasta ja haitasta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiön päätös

Yhtiö on antanut asiassa korvauspäätökset 26.5. ja 17.10.2005. Yhtiö on katsonut, ettei vakuutetulle ole lääketieteellisen selvityksen mukaan jäänyt lonkkamurtuman seurauksena vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää vikaa ja haittaa. Näin olen korvausta ei ole vakuutuksesta maksettu.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta.
 
Haittaluokka on 2. Vakuutusyhtiöt lääkärit eivät ole todenneet haittaa, koska eivät ole tutkineet vakuutettua henkilökohtaisesti. Lonkka kipeytyy kävelyn aikana kannettaessa painavia esineitä tai tehtävissä, joissa joudutaan käyttämään apuna tikkaita. Vakuutettu ei pysty työskentelemään lattiatöissä polviasennossa ja tästä asennosta nouseminen on erittäin hankalaa. Vakuutettu ei ole pystynyt ottamaan vastaan tarjottuja työtehtäviä. Korvauspäätöstä on siten muutettava.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö kiistää korvausvaatimuksen toistaen korvauspäätöksissä esittämänsä.
 
Käytettävissä oleva selvitys
 
Lautakunnalla on ollut käytettävissään
-         E-lausunnot 20.10., 26.11. ja 21.12.2004, 1.2., 22.2., 28.2. ja 10.5.2005 sekä 26.9.2005
-         kirurgian sairauskertomusmerkinnät 12.10. – 26.11.2004
-         röntgenmerkinnät 10.10. – 26.11.2004
-         röntgenlausunto 2.2.2005 sekä 11.5.2005.
 
Asiantuntijalausunto        

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen ja kirurgian tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on lausunut seuraavan:
 
Vakuutettu on 10.10.2004 kaatunut kesämökillään loukaten vasemman lonkkansa. Vasemman reisiluun kaulan basaalinen (tyviosan) murtuma korjattiin leikkauksessa 12.10.2004 liukuruuvilla. Seurannassa murtuman on todettu luutuneen eikä reisiluunpään verenkiertohäiriötä tai lonkan vamman jäkeistä nivelrikkoa ole todettu viimeisimpään lausuntoon 26.9.2005 mennessä.
 
Korvaushakemuksen 26.10.2004 mukaan liukastunut kesämökin nurmikolla ja kaatunut loukaten vasemman lonkkansa. Käytettävissä on E-todistukset 20.10.2004, 26.11.2004, 21.12.2004, 1.12.2005, 22.2.2005, 28.2.2005, 10.5.2005 ja 26.9.2005 sekä sk-merkinnät 12.10.-26.11.2004. Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetulle lonkkamurtuman seurauksena saaneen haitan haittaluokka on jäänyt alle yhden.
 
Toteamukset
 
Pysyvän haitan arviointi voidaan yleensä suorittaa, kun noin vuosi vammasta on kulunut. Näin ollen pääpaino tässä tapauksessa tulee antaa viimeisimmille lääkärinlausunnoille ja niissä esiintyviin objektiivisiin löydöksiin. Lausunnossa 10.5.2005 on katsottu kykeneväksi raskaisiinkin töihin, lausunnossa 26.9.2005 puolestaan mainitaan kipeytymien rasituksessa, mikä yksinään ei ole objektiivinen tieto. Mitään merkittävää toiminnallista haittaa ei kummassakaan lausunnossa ole kuvattu, ainoastaan lievä lonkan kiertoliikkeen rajoittuminen. Mitään tyyppikomplikaatioita, kuten reisiluun pään verenkiertohäiriötä tai vamman jälkeistä nivelrikkoa ei ole kuvattu. Vertaamalla tilakuvauksia STM:n haittaluokitusohjeeseen, voidaan todeta, ettei vähintään tasolle 2 yltävää haittaa ole kuvattu.
 
Vastaukset lausuntopyynnön kysymyksiin
 
Vakuutetulle ei ole jäänyt tapaturman 10.10.2004 seurauksena pysyvää haittaa vasemman lonkan osalta käytettävissä olevan aineiston perusteella STM:n päätöksen 1012/86 mukaan arvioituna.
 
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
 
Lausunnonpyytäjä on esittänyt lisäkirjelmässään muun muassa seuraavan.
 
Jo aikaisemmissa kirjeissä olen esittänyt asiat, jotka oikeuttavat vakuutuskorvauksen saamiseen:
 
- v. 1988 aloittaessani ammatinharjoittamisen olen ottanut vakuutuksen turvatakseni työkykyni tapaturmien varalta. Myöskin nyt eläkkeellä ollessani voisin suorittaa pienehköjä huoneistokorjauksia.
 
- Korjaustyöt edellyttävät portaiden käyttämistä ja raskaiden tarvikkeiden kantamista, joka on nyt hankalaa. Nouseminen eri tasoille ja tikkaille on epävarmaa. Lisäksi esim. lattian laatoitus ja parketin asennus vaatii polvillaan oloa, joka on todella hankalaa. Laskeutuminen polviasentoon ja ylösnousu siitä on kivuliasta eikä onnistu ilman apuvälineitä.
- Korjaustyöt on tehtävä sovitussa aikataulussa, joka edellyttää useinkin pitkiä työpäiviä. Lääkärinlausunnon mukaan lonkkani ja jalkani kipeytyvät rasituksessa, joten en ole voinut näitä töitä vastaanottaa heikon nykykuntoni takia.
 
Näihin seikkoihin viitaten katson ansiomahdollisuuksieni huonontuneen merkittävästi. Näin ollen olen mielestäni oikeutettu pysyvän haitan vakuutuskorvaukseen.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vakuutusehdot
 
Ehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon vamman laatu mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
 
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olevan haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Jos vakuutetulla on vika tai sairaus, joka on aiheutunut muusta syystä kuin siitä tapaturmasta, jonka perusteella korvaamisesta on kysymys, on haitta-aste arvioitava vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.
 
Ratkaisu
 
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle jäänyt 10.10.2004 tapahtuneen tapaturman seurauksena pysyvää vikaa ja haittaa.
 
Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksessä 23.12.1986/1012 alaraajan lievä toiminnanvajavuus määritellään seuraavasti: Kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut. Haittaluokka on 0-5.
 
Lautakunta perustaa lausuntonsa sen käytettävissä olevasta potilasasiakirjamateriaalista ilmi käyviin objektiivisesti todettuihin ja dokumentoituihin lääketieteellisiin havaintoihin. Vakuutetun omilla arvioilla mahdollisen haittansa määrästä ei ole merkitystä, vaan haitta on voitava lääketieteellisin tutkimuksin todentaa. Vakuutetun yksilöllisillä olosuhteilla, kuten esimerkiksi tässä tapauksessa kuvatulla ansiokyvyn menetyksellä, ei ole merkitystä lääketieteellisen haitan arvioinnissa. Merkitystä ei ole myöskään sillä, kuka lääkäri haittaa on arvioinut. Ratkaisevaa on, mitä haitta-arvion perusteena olevia havaintoja potilasasiakirjoihin on dokumentoitu.
 
Lautakunta katsoo asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei vakuutetulle ole jäänyt käytettävissä olevien dokumenttien mukaan haittaluokituksen mukaista pysyvää haittaa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
 
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia