Haku

VKL 678/12

Tulosta

Asianumero: VKL 678/12 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 30.01.2014

Hoitokulujen korvaaminen. Polven kipeytyminen äkillisessä liikkeessä. Nivelkalvon poimu. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1992) on 2.6.2011 ollut pelaamassa pöytätennistä, kun vasemmalle suuntautuneessa nopeassa liikkeessä vasen polvi vääntyi ja kipeytyi. Vakuutettu hakeutui lääkäriin 20.6.2011 ja magneettitutkimuksessa todettiin polven etuosan plica, jossa oli reikä. Vakuutetun vasen polvi leikattiin 16.8.2011. Vakuutettu haki korvausta hoidon kustannuksista urheilua varten otetusta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut 22.8.2011 kielteisen korvauspäätöksen vasemman polven sairaanhoitokuluista. Yhtiön mukaan ilmoitetun tapahtumakuvauksen perusteella vakuutetulle ei ole aiheutunut vakuutusehtojen mukaista äkillistä, ulkoista ja ruumiinvamman aiheuttavaa tapaturmaa. Tapahtumakuvauksen mukaan vasemman polven vamma on aiheutunut erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen seurauksena. Korvausta voidaan näin ollen maksaa ainoastaan vakuutusehtojen mukaisen erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttaman lihaksen tai jänteen venähdysvamman perusteella.

Yhtiö ei kuitenkaan korvannut hoitokuluja, koska lääkärinhoito alkoi yli 14 vuorokautta tapahtumasta. Lisäksi polven vaivan syyksi on todettu plica eli limakalvopoimu, joka ei ole tapaturmainen vamma. Yhtiö vetosi korvauspäätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttamasta vahinkotapahtumasta korvataan ainoastaan venähdystyyppisen vamman hoitoja ja tutkimuksia. Muut mahdolliset epäillyt ja todetut vaivat eivät ole korvattavia. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. Sairausperäiset oireilut, rasitusvammat tai pidemmän ajan kuluessa yksilöimättömistä tapahtumista mahdollisesti aiheutuneet vaivat eivät ole korvattavissa tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun oikaisupyynnön perusteella ja tästä annetussa 21.10.2011 päivätyssä korvauspäätöksessä todetaan, että saadun tapahtumakuvauksen tarkennuksen perusteella vakuutetulle voidaan katsoa aiheutuneen vakuutusehtojen mukainen tapaturma 2.6.2011. Korvauksia hoitokuluista maksetaan MRI-tutkimukseen saakka. Tämän jälkeisiä hoitokuluja ei korvata, koska niiden syynä ei ole tapaturman aiheuttamat vammat vaan plica eli limakalvopoimu sekä kookas synoviaalinen poimu, jossa on ollut reikä keskellä. Nämä löydökset ovat olleet syynä toimenpiteeseen 16.8.2011. Kyseessä eivät ole olleet yhtiön käsityksen mukaan tapaturmaiset vammalöydökset. Sairausperäiset oireilut ja vaivat eivät ole korvattavissa tapaturmavakuutuksesta.

Korvauspäätöksellä 25.10.2011 vakuutusyhtiö on korvannut 20.6.2011 aiheutuneet sairaanhoitokulut.

Vakuutusyhtiö toteaa vielä 14.12.2011 päivätyssä korvauspäätöksessään, että magneettitutkimuksessa on todettu plica eli limakalvopoimu sekä kookas synoviaalinen poimu. Nämä löydökset ovat olleet syynä toimenpiteeseen 16.8.2011. Sairausperäiset oireilut ja vaivat eivät ole korvattavissa tapaturmavakuutuksesta, koska niiden syynä ei ole ehtojen edellyttämä tapaturma. Ehtojen mukaisen korvattavaksi katsottavan tapaturmankaan jälkeen alkava, jatkuva tai pitkittyvä oire ei välttämättä tarkoita sitä, että syynä vaivaan on aina tapaturman aiheuttama vamma. Tapaturmasta riippumattoman sairauden toteaminen tapaturman johdosta tehtävien tutkimusten yhteydessä ei ole harvinaista. Tapaturmasta riippumattomat löydökset eivät ole korvattavia yksityistapaturmavakuutuksesta.

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi tapaturmasta aiheutuneita kuluja toteutuneisiin kustannuksiin perustuen hoitokorvauksen enimmäismäärä huomioiden. Ensisijaisesti korvattaviksi vaaditaan diagnostista MRI-tutkimusta sekä polven tähystystoimenpidettä ja toissijaisesti magneettitutkimusta.

Tapaturma aiheutui pöytätennisharjoittelussa maksiminopeudella vasemman jalan suuntaan tehdyn liikkeen päätteeksi. Liikkeen pysäytysvaiheessa, polven samalla vääntyessä, tuntui yhtäkkinen kova kipu ja vakuutettu menetti vartalonsa hallinnan ja kaatui. Polvinivelen tähystystoimenpiteen 16.8.2011 keskeinen löydös oli polven etuosan plica, jossa oli reikä keskellä muodostaen polven etuosaan kassinkahvan. Hoitavan ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin lausunnon mukaan ”löydöksenä ollut kassinkahvaruptuura soveltuu hyvin syntyneeksi kesäkuun polven vääntövammassa”. Nivelessä tapaturmainen vaurio voi kohdistua luuhun, nivelkierukkaan tai, kuten nyt, sidekudokseen. Vakuutusehdoissa ei ole rajattu vakuutusta koskemaan vain joitakin kudostyyppejä eikä vakuutettu hyväksy tulkintaa, että sidekudosrakenteen tapaturmaista vauriota ei korvattaisi. Hän vetoaa aihetta käsitteleviin kirjallisuuslähteisiin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutettu on maajoukkuetason pöytätennispelaaja. Liikunnallisesti aktiivisilla nuorilla plica voi ärsyyntyä ko. harrastukseen liittyvän toistuvan rasituksen seurauksena, jolloin plica usein hankautuu vasten reisiluun sisempää nivelnastaa. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on kuvattu kassinkahvatyyppisiä plicarepeämiä rasitukseen liittyvinä löydöksinä, kun potilas on pitkäaikaisen rasitukseen liittyvän kivun takia mennyt tähystykseen. Tällöin löydöksenä on ollut kassinkahvarepeämä plicassa. Yhtiön mukaan vakuutetun tapauksessa on kysymyksessä nimenomaan synnynnäinen plica, joka on harrastukseen liittyvän toistuvan ja merkittävän rasituksen seurauksena kehittänyt ns. kassinkahvamuodon edellä esitetyin mekanismein.

Vakuutetulla todettu vasemman polvinivelen plican repeämä on aiheutunut rakenteellisista ja rasitusperäisistä syistä, joten kysymyksessä ei ole tapaturmavakuutuksesta korvattava vamma ehtokohdan 4.3. perusteella. Yhtiö on korvannut vakuutetulle tehdyn polvinivelen MRI-tutkimuksen selvittelykuluna vakuutussopimuslain 70 § 3 momentin mukaisine viivästyskorkoineen.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 15.8.2011, sairauskertomustiedot 20.6.2011, 14.7.2011, 25.7.2011 ja 1.8.2011, leikkauskertomus 16.8.2011 ja lääkärinlausunto 28.11.2011.

Sairauskertomusmerkintöjen 20.6.2011 mukaan vakuutetulle on 2.6.2011 aiheutunut pöytätenniksessä vasempaan polveen kierto-varusvamma. Määrätty 3 – 4 päivää lepoa, sen jälkeen palaaminen normaaliin harjoittelurytmiin.

Sairauskertomusmerkinnän 1.8.2011 mukaan vasemmalla polvessa synoviaalinen plica, muutoin rakenteet hyvät. Kierukat ja ristisiteet todetaan ehjiksi.

Lääkärinlausunnon 28.11.2011 mukaan arthroskopiassa 16.8.2011 on todettu polven etuosan plica, jossa reikä keskellä muodostaen polven etuosaan kassinkahvan. Lisäksi on todettu mediaalisesti kireähkö plica, joka ei ole oireiden takana. Polven etuosan plica on resekoitu ja samalla tehty patellaan distaalisesti ja lateraalisesti vapautus. Muutoin polvi on täysin normaali ja mitään rakenteellista ongelmaa polvessa ei ole. Lausunnon mukaan polvessa oleva plica voi ärtyä ja revetä polven vääntövamman seurauksena. Vakuutetulla ollut polven etuosan plica ja siinä ollut kassinkahvaruptuura soveltuu hyvin syntyneeksi kesäkuun polven vääntövammassa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 20.6.2011 mukaan vasempaan polveen aiheutunut varustyyppinen kiertovamma, sen jälkeen polveen etulateraalisesti kipua. Polveen pistettiin GO-ON. Magneettikuvaus on tehty, mutta sen lausuntoa ei ole käytettävissä.

Leikkauksessa 16.8.2011 todettiin polvilumpion lateraalinen kireys ja lumpion oleminen aavistuksen verran kallellaan lateraalisesti; hento mediaalinen plica, joka oli kireä; polven edessä kookas synoviaalinen poimu, jossa oli reikä keskellä muodostaen kassinkahvan. Leikkausindikaationa mainitaan MRI:ssä mediaalinen plica, muuta diagnostista ei ollut. Leikkauksessa poistettiin polven etuosan synoviaalinen poimu ja samalla tehtiin lateral release patellan kireyden helpottamiseksi.

Päiväämättömän urheiluvahinkoilmoituksen mukaan 2.6.2011 normaalissa pelitilanteessa äkillinen vasemman polven kipu/yhtäkkinen kipu vasempaan polveen. Polvi ei sen jälkeen kestänyt kivutta tavanomaista lajiharjoittelua.

Kyseessä on alkuperäisen kuvauksen perusteella ollut oma tahdonalainen liike. Ensimmäisessä vahinkoilmoituksessa ei mainita kaatumisesta mitään. Se lukee vasta kirjeessä 28.8.2011. Alun perin mainitaan, että normaalissa pelitilanteessa yhtäkkinen kipu vasempaan polveen eikä polvi sen jälkeen kestänyt kivutta tavanomaista lajiharjoittelua. Mahdollisista aikaisemmista polvivaivoista ei mainita mitään.

Dosentti Kivioja toteaa, että magneettikuvauslausunto puuttuu ja esittää kysymyksen, onko vakuutusyhtiö nähnyt sitä tai tähystysleikkauksessa mahdollisesti otettuja kuvia. Mediaalisessa plicassa kuvattu bucket handle-tyyppinen repeämä on hyvin harvinainen, niitä on kuvattu kirjallisuudessa vain kahdeksan kappaletta. Vakuutetun tapauksessa ei edes ole ollut kyse mediaalisen plican vauriosta. Tähystysleikkauksessa on tehty polvilumpion lateral release, joka viittaa polvilumpion rakenteelliseen vikaan.

Polveen 20.6.2011 ja 14.7.2011 pistetty hyaluronihappo (GO-ON, Osteonil) ei ole tavanomaista nuoren ihmisen vamman hoitoa, vaan sen käyttöindikaatio on nivelrikkokivun lievitys. Myöskään 1.8.2011 pistetty Lederspan ei ole tavanomaista vamman hoitoa.

Dosentti Kivioja katsoo, että esitetyillä tiedoilla ei voi mitenkään varmuudella todentaa sitä, että nivelkalvopoimussa todettu reikä olisi syntynyt repeämällä jonkin tapaturman yhteydessä ja että se olisi yksinomainen polvioireiden syy. Ainakin yhtä todennäköistä on, että kyseinen nivelkalvopoimurakenne on alun perin ollut epätäydellinen niin, että siinä on ollut reikä.

Esitettyjen selvitysten perusteella vakuutetun polvessa ei ole todettu mitään tuoreita kudosvaurioita tapaturman 2.6.2011 jälkeen. Kysymykseen "onko lääketieteellisen kokemuksen perusteella todettavissa, että vammamekanismi 2.6.2011 on ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan vakuutetulla todetut löydökset" dosentti Kivioja toteaa, että kuvatunlainen reikä polven muussa kuin mediaalisessa nivelkalvopoimussa tapaturmaperäisenä olisi niin harvinainen vamma, ettei siitä ole kirjallisuudessa kokemusta. Polvessa on limakalvopoimun lisäksi korjattu myös polvilumpion rakenteellista virheasentoa. Lisäksi polveen on pistetty aineita, joitten käyttöindikaatio on nivelrikko. Dosentti Kiviojan näkemyksen mukaan vasemman polven hoito- ja tutkimuskulut ovat aiheutuneet tapaturmasta 2.6.2011 magneettikuvaukseen saakka.

Asiakkaan lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta. Lisäkirjelmän mukaan asian käsiteltäväksi jättämisen jälkeen vakuutusyhtiö on korvannut MRI-tutkimuksen kustannukset. Lisäkirjelmässä kritisoidaan sitä, että lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa kiinnitetään runsaasti huomiota asian ratkaisemisen kannalta toisarvoisiin asioihin, kuten hoitavan lääkärin hoitovalintoihin tai vakuutetun ikään. Lisäksi todetaan, että asiantuntijalausunnossa ei esitetä johdonmukaista perustetta sille, miksi korvaus olisi perusteltua evätä.

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on selkeästi kuvattu se, että sidekudospoimu plica, mediaalinen tai lateraalinen, on tavanomainen löydös, ja siten osa polven normaaleja rakenteita. Polvessa on todistetusti ollut kuvatun kaltainen vamma, joka lääketieteellisesti arvioiden sopii kuvatulla tavalla syntyneeksi. Tähystysleikkauksessa on aikanaan otettu kuvia, mutta niitä vakuutusyhtiö ei ole pyytänyt nähdäkseen.

Lisäkirjelmässä esitetyn näkemyksen mukaan asiantuntijalausunnon sisältö on osin epäjohdonmukainen, koska ensin sivun 2 tekstiosassa ennen numeroituja "vastauksia" todetaan, että "ei voi mitenkään varmuudella" ja "ainakin yhtä todennäköistä". Heti sen kappaleen jälkeen kohdassa 1) todetaan yksioikoisesti, että "ei ole todettu mitään tuoreita kudosvaurioita", mikä puolestaan on ristiriidassa tähystystoimenpiteessä tehtyjen havaintojen kanssa. Asiassa on kyse siitä, voiko vakuutusyhtiö ottaa käyttöön käytäntöjä, jotka rajoittavat vakuutuksen laajuutta ilman, että rajoituksista ilmoitetaan vakuutusehdoissa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen rajoitusehdon 4.3. mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 6.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun vasemman polven oireisto syntymiseen ollut olennaisesti vaikuttamassa tapaturmasta 2.6.2011 riippumaton syy.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetulle 2.6.2011 aiheutunut tapaturma täyttää vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän. Leikkausindikaationa 16.8.2011 on ollut polven etuosan plica. Leikkauksessa on poistettu polven etuosan synoviaalinen poimu ja tehty distaalisesti ja lateraalisesti patellan vapautus sen kireyden takia. Lautakunnan pyytämässä asiantuntilausunnossa on todettu, että vakuutetulla todettu kuvatunlainen reikä polven muussa kuin mediaalisessa nivelkalvopoimussa tapaturmaperäisenä olisi niin harvinainen vamma, ettei siitä ole lääketieteellisessä kirjallisuudessa kokemusta. Polvessa on limakalvopoimun lisäksi korjattu myös polvilumpion rakenteellista virheasentoa.

Lautakunta katsoo, että käytettävissä olevin selvityksin on todennäköistä, että nivelkalvopoimun kassinkahvarepeämä on rasitusperäinen tila eikä siten yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava. Lisäksi leikkaustoimenpiteessä 16.8.2011 on suoritettu patellan vapautus sen kireyden takia, joka ei rakenteellisena ominaisuutena myöskään ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava tapaturmavamma. Lautakunnan näkemyksen mukaan vasemman polven oireet ovat tulleet riittävästi korvatuksi magneettikuvaukseen mennessä, jonka vakuutusyhtiö ilmoittaa korvanneensa vakuutetulle. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia