Tapahtumatiedot
A haki sairausvakuutuksesta korvausta laboratoriotutkimuksista 10.11.2014 ja 26.1.2015 aiheutuneista kuluista. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen D-vitamiini-, kalium-, kalsium- ja P-natrium-kokeiden osalta. Päätöksessään vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoon, jonka mukaan hoitokulukorvausta ei makseta hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen taikka antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta ja näihin liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista.
Vakuutusyhtiö oli maksanut A:lle korvausta vastaavansisältöisistä 29.8.2014 tehdyistä tutkimuksista. Näitä kuluja koskevan korvauspäätöksen 25.11.2014 mukaan A:lle on aikaisemmin virheellisesti maksettu korvausta näistä tutkimuksista ja 29.8.2014 aiheutuneet kulut korvataan vakuutusehdoista poiketen. Jatkossa tämän kaltaisia tutkimuksia ei korvata.
Asiakkaan valitus
A vaati 10.11.2014 ja 26.1.2015 aiheutuneiden kulujen korvaamista. Kysymyksessä ovat vakavan sairauden hoitoon välttämättömät elektrolyyttejä tutkivat verikokeet. A:n mukaan hän sairastaa lisämunuaisen vajaatoimintaa, elektrolyyttiaineenvaihdunnan häiriötä ja veren kalsiumpitoisuuden pienentymistä (hypokalsemia). Hän käyttää kahteen ensin mainittuun lääkityksenä hydrokortisonia ja Florinef-kortisonivalmistetta ja viimeksi mainittuun Dygratyl-valmistetta. A:n mukaan hän ei ole hankkimassa mitään puheena olevassa ehtokohdassa mainittuja valmisteita.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön mukaan A:lle tehdyt tutkimukset ovat luonteeltaan hivenaine-, kivennäis- tai vitamiinitutkimuksia eivätkä ne vakuutusehtojen mukaan kuulu vakuutuksen korvauspiiriin. Hoidon tarpeellisuudella tai välttämättömyydellä ei ole kulujen korvattavuuden kannalta merkitystä, eikä vakuutusyhtiö kiistä sanottujen hoitojen tarpeellisuutta tai välttämättömyyttä.
A:lle on aikaisemmin epähuomiossa maksettu korvausta hivenaine-, kivennäis- tai vitamiinitutkimuksista. Virheen korjaamiseksi hänelle maksettiin näitä kuluja vielä 25.11.2014 annetulla päätöksellä, jossa kerrottiin, että jatkossa korvaus näistä kuluista evätään. A:n ei voida enää katsoa olevan perustellusti virheellisessä käsityksessä tämän kaltaisten tutkimusten korvattavuudesta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkinnät 13.10.2014, 27.1.2015, 3.2.2015, 12.2.2015 ja 9.3.2015. Lisäksi lautakunnalla on käytössään tutkimuksia 29.8.2014, 10.11.2014 ja 26.1.2015 koskevat kuitit sekä A:n toimittamat tulosteet lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminnasta, veren kalsiumpitoisuuden pienentymisestä, kalsiumista ja natriumista sekä ote Endokrinologia-teoksesta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, voiko vakuutusyhtiö evätä A:lta korvauksen 10.11.2014 ja 26.1.2015 tehdyistä tutkimuksista hivenaineita, kivennäisaineita ja vitamiinivalmisteita koskevan rajoitusehdon perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.1 Turva hoitokulujen varalta mukaan korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset (muun muassa) lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset.
Hoitokulukorvausta ei makseta (muun muassa) hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos-, tai vitamiinivalmisteen taikka antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta ja näihin liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista.
Asian arviointi
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan sairausvakuutuksesta, josta A on vakuutettu, korvausta ei makseta hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen taikka antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta ja näihin liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista.
Vakiintuneen tulkintakäytännön mukaisesti vakuutusehtoihin otettuja rajoituksia tulkitaan suppeasti. Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, että kuluttajansuojalain 4:3 §:stä ilmenevän epäselvyyssäännön mukaan palveluntarjoajan laatimaa vakioehtoa tulkitaan kuluttajan hyväksi, mikäli ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta.
Puheena oleva rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen taikka antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta. Tällaiset kulut rajautuvat korvauspiirin ulkopuolelle riippumatta niiden käyttöaiheesta ja mahdollisesta hoidollisesta välttämättömyydestä.
Lisäksi rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta ”näihin liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista”. Sanamuotonsa mukaan tarkasteltuna lautakunta katsoo ehtokohdan lopun rajaavan korvauspiirin ulkopuolelle ehtokohdassa aiemmin mainittujen tuotteiden tai valmisteiden käyttöön liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista aiheutuvat kulut, joita voivat olla esimerkiksi näillä tuotteilla tai valmisteilla tehtävien hoitojen annostuksen määrityksistä aiheutuneet kulut. Sanamuotonsa mukaan tarkasteltuna ja rajoitusehdon suppeaa tulkintaa koskevan käytännön huomioiden ehtokohdan tutkimuksia ja hoitoja koskevan osan ei sen sijaan voida katsoa rajaavan korvauspiirin ulkopuolelle kaikkia sellaisia laboratoriotutkimuksia, joita sairauden tai sitä koskevan epäilyn johdosta tehdään rajoituksessa mainittujen vakuutetun kivennäisaine- tai vitamiiniarvojen määrittämiseksi.
Tässä tapauksessa A:lle on tehty D-vitamiini-, kalium-, kalsium- ja P-natrium-arvoja koskevia laboratoriokokeita. A:n mukaan hän kärsii lisämunuaisen vajaatoiminnasta, elektrolyyttiaineenvaihdunnan häiriöstä ja veren kalsiumpitoisuuden pienentymisestä. Hän kertoo käyttävänsä lääkityksenä kortisoli- ja kortisoni-valmisteita sekä Dygratyl-lääkevalmistetta. Vakuutuslautakunta toteaa, että näistä viimeksi mainittu on dihydrotakysterolia sisältävä kalsiumin imeytymistä suolistosta tehostava lääkevalmiste, joka muistuttaa rakenteeltaan ja vaikutuksiltaan D-vitamiinia. Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A käyttää lisäksi eräitä muita valmisteita. Lisäksi selvityksessä viitataan A:n ravintolisäohjelmaan.
Edellä todetun huomioiden Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:lle 10.11.2014 ja 26.1.2015 tehdyissä tutkimuksissa olisi ollut kysymys tarkasteltavassa rajoitusehdossa mainittuihin valmisteisiin tai tuotteisiin liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista. Tällaista ei ole voitu päätellä potilaskertomuksesta ilmenevän A:n ravintolisäohjelmaa koskevan maininnan nojalla. Vakuutusyhtiö ei voi evätä korvausta puheena olevista tutkimuskuluista esittämällään perusteella.
Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa ei ole osapuolten kesken riitaa sanottujen tutkimusten tarpeellisuudesta tai välttämättömyydestä. Lisäksi lautakunta huomauttaa, että asian ratketessa vakioehtojen tulkinnan ja selvitysten perusteella lautakunta ei tarkastele asiassa vakuutusyhtiön aiemman korvauskäytännön merkitystä.
Lopputulos
Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle aiheutuneet 10.11.2014 ja 26.1.2015 tutkimuskulut.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Helenius
Kummoinen
Sibakov