Haku

VKL 676/14

Tulosta

Asianumero: VKL 676/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.11.2015

Hammasvamma. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hampaiden saattaminen vahinkoa edeltäneeseen tilaan. Oliko vakuutetulla oikeus vaatimaansa korvaukseen hampaiden laminaateista?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1994) kompastui 6.12.2012 lentopallo-ottelussa mainoskyltteihin ja törmäsi kasvot edellä metalliseen katsomon kaiteeseen. Vahingon jälkeen A:lla todettiin kiillelohkeamia hampaissa dd. 11, 21, 22. Tapaturman jälkeen hampaita hiottiin tasaisemmiksi. Hammaslääkärin lausunnossa 11.3.2013 ehdotettiin laminaatteja vaurioituneisiin hampaisiin. A haki hammashoidon kustannuksista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokuluja. Yhtiö kuitenkin kieltäytyi korvaamasta laminaattihoidon kustannuksia katsoen, että hoidon tarve johtui hampaiden vahinkoa edeltäneistä kulumamuutoksista. A:n hampaissa oli jo ennen vahinkoa todettu kulumia ja kiillelohkeamia ja hänelle oli suositeltu purentakiskoa. Hampaissa oli myös värjäytymiä. Tapaturman yhteydessä oli aiheutunut pieniä kiillelohkeamia, jotka eivät vaadi laminaattihoitoa. Yhtiö piti laminaatteja lähinnä esteettisenä hoitona.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Tapaturmassa vaurioituneet hampaat ovat tapaturman jälkeen olleet koputusarat sekä arat kylmälle ja kuumalle. Erityisesti toisen etuhampaan hermo tuntuu olevan lähellä purupintaa, koska hampaat lyhenivät lohkeamien ja niiden johdosta tarvitun hionnan seurauksena. Pureminen etuhampailla on vaikeaa ja kivuliasta. A ei hae laminaatteja esteettisistä syistä, vaan siksi, että hampaat saisivat ulkoista suojaa myös purupinnalle.

Purentakiskojen suositteluun ennen tapaturmaa on naurettavaa vedota. Niitä suositeltiin, jotta myös A:n posket ja leuka pääsisivät helpommalla öisen narskuttamisen takia. Narskuttelu ei kuitenkaan ole lyhentänyt A:n hampaita tai muutenkaan ollut vaivaksi sen enempää. Yhtiön mainitsemat kulumat A:n etuhampaissa ovat olleet vain kiilteeseen vaikuttavia pieniä kulumia, eivät hampaiden lyhentymistä. A katsoo, että laminaattien tarve johtuu tapaturmasta ja laminaatit tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Laminaattien tarve ei johdu tapaturmasta, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumattomista syistä heikentyneen hampaiston ennalta ehkäisevä hoito, joka ei kuulu tapaturmavakuutuksen korvausten piiriin. Yhtiö katso korvanneensa tapaturmavakuutuksen tarkoituksen mukaisesti hampaiden kunnon saattamisen tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään hammaslääkärin lausunnot 5.2.2013 ja 11.3.2013, hammashoidon sairauskertomusmerkintöjä ajalta 18.8.20095.2.2013 ja värivalokuva A:n hampaista.

Sairauskertomusmerkinnän 18.8.2009 mukaan A:n kanssa on tammikuussa 2008 keskusteltu narskuttelusta (bruksauksesta). Nyt (2009) se on A:n mukaan selvästi vähentynyt eikä hampaiden kuluminenkaan ole merkittävästi lisääntynyt, joten on katsottu, ettei purentakiskon käyttöönottoon ole vielä aihetta. Merkinnän 11.3.2011 mukaan A:n äiti on ottanut yhteyttä ja kertonut, että A:n yläetuhammas särkee ja A narskuttelee. Suuhygienistin merkinnän 2.1.2012 mukaan ylä- ja alaetuhampaissa on kulumaa ja A ilmeisesti nyt tarvitsisi purentakiskon.

Erikoishammaslääkärin lausunnon 5.2.2013 mukaan A on 6.12.2012 törmännyt lentopallo-ottelussa katsomon kaistaan ja yläetuhampaat ovat menneet alahuulen läpi. Ensimmäinen hammaslääkärikontakti on ollut 12.12.2012, jolloin on todettu hampaan d. 21 lohkeama. Myöhemmin hampaita on ilmeisesti lohjennut lisää ja hampaat dd. 11, 21, 22 on hiottu tasaisemmiksi. Tämän jälkeen A on ohjattu lausunnon kirjoittaneelle erikoishammaslääkärille proteettisen hoidon suunnitteluun. Tämä on todennut vaurioituneet hampaat lievästi koputusaroiksi ja muita hampaita lyhyemmiksi. Kärjestä on lohjennut noin 1 mm, lisäksi hampaissa on ollut pintahalkeamia. Erikoishammaslääkäri on suositellut vuoden seurantaa, ja mikäli tänä aikana ei ilmene esimerkiksi juurihoidon tarvetta, keraamisia laminaatteja suojaamaan hampaita ja korvaamaan lohjennutta kudosta. Koska lohkeamat ovat kiillepaksuudessa, välivaiheessa ei tarvita muuta hoitoa. Hammaslääkärin lausunnossa 11.3.2013 esitetään laminaatteja hampaisiin dd. 11, 21, 22 ja todetaan, että tapaturman seurauksena on mahdollista, että hampaat tulevina vuosina tarvitsevat muutakin hoitoa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen toteaa, että A:n hammashoitotiedoissa on merkintöjä hampaiden narskuttelusta jo vuonna 2008 ja ylä- ja alaetuhampaissa on todettu narskuttelun aiheuttamaa kulumaa. Ensimmäisellä tapaturman jälkeisellä hammaslääkärikäynnillä on todettu vain vasemmassa yläetuhampaassa (d. 21) pieni kiillelohkeama. Ilmeisesti sen jälkeen on ollut pientä säröytymää yläetuhampaissa, jotka on tasoitettu hiomalla. Hoitokorttimerkintöjen ja valokuvan perusteella kiillelohkeamat ovat olleet vähäisiä. Kun ottaa huomioon potilaskorttimerkinnöissä mainitun narskutteluperäisen kulumisen, näyttäisi tapaturman vaikutus olevan kohtalaisen vähäinen.

Piironen katsoo, ettei kolmen etuhampaan hoitaminen laminaateilla ole tapaturmaperäisin syin perusteltua. Saatettaessa hampaita tapaturmaa edeltävään tilaan Piironen katso nyt tehdyt toimenpiteet ja mahdolliset yhdistelmämuovilla (paikka-aineella) tapahtumat korjaukset riittäviksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus vaatimaansa korvaukseen hampaiden dd. 11, 21, 22 laminaattihoidosta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…) Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan hammasvammoissa hampaan hoito enintään tapaturmaa edeltäneeseen tasoon saakka.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 6.12.2012 kompastunut lentopallopelissä ja törmännyt metalliseen katsomon kaiteeseen sillä seurauksella, että yläetuhampaat ovat menneet alahuulen läpi. Tapaturman jälkeen yläetuhampaissa dd. 11, 21, 22 on todettu kiillelohkeamia, joita on hoidettu hiomalla. Myöhemmin on ehdotettu hampaisiin laminaatteja. A:lla on ennen tapaturmaa todettu hampaiden narskuttelutaipumus ja tästä johtuvaa kulumaa ylä- ja alaetuhampaissa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tapaturman 6.12.2012 yhteydessä aiheutuneet hammasvauriot ovat olleet suhteellisen vähäisiä kiillelohkeamia. Lautakunta katsoo, ettei hampaiden hoitaminen laminaateilla olisi ollut tarpeen ilman A:n hampaissa jo ennen tapaturma olleita, narskuttelun aiheuttamia kulumamuutoksia. Hampaiden saattaminen tapaturmaa edeltäneeseen tasoon edellyttää hiontaa ja mahdollisesti yhdistelmämuovipaikkausta, mutta ei laminaattihoitoa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä laminaattien osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Koskiniemi

Pesonen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia