Vakuutettu oli matkakumppaninsa kanssa illan mittaan saunonut ja syönyt, jossa yhteydessä miehet olivat nauttineet alkoholia. Ruokailun jälkeen he olivat siirtyneet baarin puolelle ja istuneet siellä iltaa. Jossain vaiheessa toinen miehistä oli mennyt kävelemään laivalle ja vakuutettu oli jäänyt vielä ravintolaan. Matkakumppani ei ollut nähnyt kuolemaa edeltänyttä tilannetta, vaan hän sai tiedon tapahtuneesta laivan henkilökunnalta. Vakuutetulla ei ollut tiedossa mitään pitkäaikaisia sairauksia eikä säännöllistä lääkitystä.

 

Kuolintodistuksessa ja lääninoikeuslääkärin lausunnossa vakuutetun perus- ja välittömäksi kuolemansyyksi määriteltiin ma­hansisällön hengittämisestä seurannut tukehtuminen. Tapahtumalle altistavana vaaratekijänä alkoholin nauttineisuus merkittiin kuolemaan myötä­vaikuttaneeksi tekijäksi. Tapahtumalle altistavia sairausmuutoksia ei todettu. Kuolema luokiteltiin tapaturmaksi. Korvausta haettiin vakuutetun henkivakuutuksesta, johon sisältyi lisäsumma tapaturmaisen kuoleman varalta.

 

Vakuutusyhtiö maksoi henkivakuutussumman mutta kieltäytyi suorittamasta tapaturmalisäsummaa. Kuolintodistuksessa määritelty kuoleman luokka perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä. Tämä kuolemanluokitus ei kaikissa tapauksissa välttämättä ole yhteneväinen vapaaehtoisessa vakuutussopimuksessa noudatetun tapaturman käsitteen kanssa. Vakuutuksissa vakiintuneen käytännön mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, vakuutetun tahdosta riippumaton tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetun kuoleman.

 

Saatujen selvitysten mukaan vakuutetulla ei ole todettu ulkoisia tai sisäisiä vammoja, eikä muutenkaan voida osoittaa, että mahansisällön hengittämisestä seurannut tukehtuminen olisi ollut tapaturman seurausta. Ulkoisen tekijän puuttuessa tapahtumaketjusta kuolemaa ei voida pitää tapaturmaisena, koska tapaturman määritelmä "äkillinen, ulkoinen, vakuutetun tahtomatta" ei täyty. Tästä syystä tapaturmalisäsummaa ei makseta.

 

Lausunnonpyytäjä vetoaa lääninoikeuslääkärin lausuntoon, jonka mukaan vakuutetun kuolinsyy oli tapaturma. Lausunnonpyytäjän mielestä mahansisällön hengittäminen on ulkoinen tekijä ja syy, josta tukehtuminen aiheutui.

 

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esittämänsä seikat. Vakuutetun henkivakuutuksen tapaturmaisen kuoleman vakuu­tusta koskevien erityisehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutetun kuoltua tapatur­maisesti vakuutusyhtiö maksaa edunsaajalle kuolinhetkellä voimassa olleen vakuu­tusmäärän. Kohdan 1.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

 

Vaikka kuolintodistuksessa kuolemanluokaksi on määritelty tapaturma, ei tästä vielä seuraa, että vakuutetun kuolema olisi vakuutusehtojen tarkoittamalla ta­valla tapaturmaiseksi katsottava. Kuolintodistuksissa käytettävä kuolemanluoki­tus ei kaikissa tapauksissa ole yhteneväinen vapaaehtoisissa vakuutussopi­muksissa noudatettavan tapaturman käsitteen kanssa. Vakuu­tuksen ehtoihin kirjattujen periaatteiden mukaisesti tulkittuna vakuutetun kuole­maa ei voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla tapaturmaisena. Koska vakuutetun kuolema ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla tapaturmainen, oikeutta korvauk­seen ei tältä osin ole.

 

 

Lautakunnalle on toimitettu jäljennökset 5.4.2005 annetuista vakuutetun kuolintodistuksesta ja lääninoikeuslääkärin lausunnosta.

 

 

Erimielisyys koskee vakuutetun henkivakuutukseen sisältynyttä tapaturmaisen kuoleman varalta voimassa ollutta lisäsummaa. Lautakunta toteaa, että vaikka kuolintodistuksessa ja ruumiinavauslausunnossa kuolema onkin luokiteltu tapaturmaiseksi, tämä kuoleman luokitus perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä (459/1973). Sanotun lain mukainen kuolemanluokitus ei ole välttämättä kaikissa tapauksissa yhtenevä vakuutussopimuksissa noudatetun tapaturman käsitteen kanssa.

 

Puheena olevan tapaturmaisen kuoleman vakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutetun kuoltua tapaturman johdosta vakuutusyhtiö maksaa edunsaajalle kuolinhetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän. Vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan tapaturmana pidetään myös hukkumista, kaasumyrkytystä, lämpöhalvausta, auringonpistoa ja paleltumista sekä erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä, jos tapahtuma on aiheuttanut vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

 

Vakuutettua koskevan kuolintodistuksen ja oikeuslääketieteellisestä ruumiinavauksesta 5.4.2005 annetun lausunnon mukaan hänen perus- ja välittömäksi kuolinsyykseen on määritelty mahansisällön hengittämisestä seurannut tukehtuminen.

 

Lautakunta toteaa, että kuvattuun tapahtumaan ei ole selvitetty liittyneen mitään vakuutusehtojen kohdan 1.2 edellyttämää vakuutetun kehoon nähden ulkoista ja hänestä riippumatonta tapahtumaa, joka olisi ollut kuoleman syynä. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, ettei vakuutetun kuolema ole aiheutunut vakuutusehtojen kohdassa 1.2 mainitusta tapaturmasta eikä muustakaan vakuutusehtojen kohdassa 1.3 tapaturmaksi määritellystä tilanteesta. Näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä on pidettävä asianmukaisena.