Haku

VKL 673/13

Tulosta

Asianumero: VKL 673/13 (2014)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 26.08.2014

Vakuutusehtojen tulkinta. Supraspinatus- ja infraspinatusjänteiden repeämät ja hauislihaksen pitkän pään jänteen rispaantunut osarepeämä. Oliko kyseessä yksi vai useampi tapaturmavamma tai sairaus?

Tapahtumatiedot

Verkkopalvelussa 18.12.2012 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1952) osallistui 21.11.2012 tennisnelinpeliin. A pelasi verkolla ja halusi katkaista vastustajan palautuksen ilmasta. A pelaa vasemmalla kädellä. Palautus osui verkkonauhaan, jonka seurauksena A reagoi nopeasti mailakädellä. Samanaikaisesti vapaa käsi heilahti voimakkaasti taakse ja aiheutti voimakkaan kiputuntemuksen oikean olkapään etupuolelle. Olkapää leikattiin 4.2.2013 ja siinä todettiin mm. supraspinatus- ja infraspinatusjänteiden repeämät ja hauislihaksen pitkän pään jänteen rispaantunut osarepeämä.

Korvauskäsittelyn yhteydessä A ilmoitti vielä aiemmasta, 21.7.2011 sattuneesta tapaturmasta, jossa pyyheliinoja täynnä olevan, noin 100 kg painavan rullakon paino oli tullut hänen oikean kätensä varaan ja oikea olkapää kipeytynyt.

Korvausta olkapään hoitokuluista haettiin sairausvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö korvasi oikean olkapään hoitokustannuksia sairauskohtaiseen enimmäiskorvausmäärään 5.000 euroa saakka. 4.2.2013 tehdystä leikkaustoimenpiteestä korvattiin päätöksellä 24.3.2013 tuolloin jäljellä ollut osuus enimmäiskorvausmäärästä 4.166,11 euroa.

Kirjeellään 13.6.2013 A pyysi vakuutusyhtiöltä leikkaushoidon kustannusten uudelleenkäsittelyä. A toimitti yhtiöön työterveyslääkärin sairauskertomusmerkinnän 4.6.2013, jossa todettiin, että A oli 21.7.2011 nostanut työtoverien kanssa pyyheliinoja täynnä olevaa rullakkoa peräkärryn lavalta, jolloin ainakin 100 kg painavan rullakon paino tuli A:n oikean käden varaan. Olkapää rusahti ja sen etuosa kipeytyi. Kuormitus kohdistui hauislihakseen. A hoiti olkapäätä kylmähauteella. Työterveyslääkärin vastaanotolla 12.9.2011 A näytti olkapäätään. Solisluun lateraalipää näytti silloin olleen koholla. A:n näkemyksen mukaan leikkauksessa 4.2.2013 todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen rispaantuma oli seurausta tästä tapaturmasta ja sen osalta pitäisi myöntää oma tapaturmakohtainen hoitokulusummansa. A:n leikanneen ortopedin merkinnän 10.6.2013 mukaan 21.7.2011 sattunut tapaturma olisi mekanismina mahdollinen aiheuttamaan hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämän.

Korvauspäätöksessään 13.9.2013 vakuutusyhtiö katsoi, ettei hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä ollut voinut aiheutua tapaturman 21.7.2011 yhteydessä. Noin puolitoista kuukautta vahinkotapahtuman jälkeen lääkärin kirjauksen mukaan olkapäässä oli AC-nivelen kipua ja koholla oloa, mikä ei viittaa em. jännevaurioon. Olkapää ei myöskään vaatinut hoitoa ennen marraskuussa 2012 tapahtunutta kipeytymistä.  Yhtiö katsoi, että olkapään hoitokuluissa oli kyse rappeutuneiden jänteiden repeämisestä tennispelissä 21.11.2012 ja siis kokonaisuudessaan saman sairauden hoidosta. Näin ollen päätöstä ei muutettu.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A katsoo, että hauislihaksen pitkän pään jänne on revennyt tapaturman 21.7.2011 yhteydessä. Näin ollen A vaatii korvauspäätöksen 13.9.2013 muuttamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, että 21.7.2011 sattunut vahinkotapahtuma on ollut voimakkuudeltaan lievä, mihin viittaavat pitkä hoitoonhakeutumisviive ja se, ettei olkapää ole vaatinut hoitoa ensikäynnin jälkeen ennen sen kipeytymistä marraskuussa 2012. Lisäksi olkapään oirekuva vahingon 21.7.2011 jälkeen viittaa kiertäjäkalvosimen rappeumaperäiseen repeämään, jonka hoitokuluja on korvattu myös vahinkotapahtuman 21.11.2012 jälkeen. A:lla ei ole kuvantamistutkimuksessa eikä leikkaustoimenpiteessä todettu mitään tapaturmaperäisiä vammoja, vaan oikean hauislihaksen pitkän pään jänteen rispautunut osarepeämä sekä oikean olkanivelen ja solisluu-olkalisäkenivelen nivelrikko, hyvin laaja kiertäjäkalvosimen rappeumarepeämä sekä lähes kaikkien olkapään jänteiden rappeumaa. Hauislihaksen pitkän pään jänteen osarepeämää ei voida pitää 21.7.2011 alkaneena, erillisenä sairausoireiluna, josta olisi oikeus hoitokulusummaan erillisen sairauden perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 3.12.2012 ja 10.1.2013, leikkauskertomus 4.2.2013, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 12.9.2011–10.6.2013 ja magneettitutkimuslausunto 8.1.2013.

Työterveyslääkärin sairauskertomusmerkinnän 12.9.2011 mukaan A:n oikean olkapään ac-nivel on 21.7.2011 rock-juhlien taustatöissä voimakkaan noston edessä ropsahtanut. Käynnillä 12.9.2011 solisluun pää on ollut hieman koholla ja olkapäässä on todettu lievää aristusta.

E-lääkärinlausunnon 3.12.2012 mukaan A:n oikea olkapää on vaivannut vajaa kaksi viikkoa. Tennispelissä vasemmassa kädessä ollut maila osui verkkoon, jolloin oikea olkapää teki yläkautta hyperulkorotaatiokierron, rusahti ja kipeytyi. Tilanteeseen ei liittynyt kaatumista. Olkapäässä oli kova lepokipu. Se oli pikku hiljaa parantunut, mutta ulkorotaatiovoima puuttuu lähestulkoon kokonaan. Natiiviröntgenkuvassa on todettu kookas supraspinatusjänteen repeämä.

E-lääkärinlausunnon 10.1.2013 mukaan A:lle on tehty MRI-tutkimus, jossa olkapäässä on todettu pitkälle vetäytynyt, repaleinen supraspinatusjänteen repeämä ja laaja-alainen, vähemmän vetäytynyt infraspinatusjänteen repeämä. Leikkauskertomuksen 4.2.2013 mukaan A:n oikean olkapään subscapularisjänne on toimenpiteessä todettu säikeistyneeksi, mutta tukevasti paikallaan olevaksi. Hauisjänne on ankkuroitunut normaalisti paikoilleen, mutta ollut sulcusseudusta varsin rispaantunut ja vähintään 50 % jänteen paksuudesta on ollut poikki. Jänteeseen on tehty tenotomia eli jänteen katkaisu. Supraspinatus- ja infraspinatusjänteiden repeämät on korjattu.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Sairausvakuutus, jossa A on vakuutettuna, sisältää vakuutuskirjan mukaan turvan sairauden ja tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta. Sairaus-/tapaturmakohtainen vakuutusmäärä on 5.000 euroa.

Vakuutusehtojen kohdan 202.0 (Käsitteet) mukaan sairaus on tila, joka voidaan lääkärin tutkimuksen jälkeen parantaa tai hoitaa tai sitä on mahdollista lievittää hoidon avulla.

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…) Tapaturmana ei korvata mm. vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, voidaanko A:lla tähystystoimenpiteen 4.2.2013 yhteydessä todetun hauislihaksen pitkän pään jänteen osittaisrepeämän katsoa syntyneen 21.7.2011 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kysymyksessä on jänteen rappeumasairaudesta johtuva muutos. Yhtiön näkemyksen mukaan kaikki tähystystoimenpiteessä 4.2.2013 todetut vammat ovat johtuneet samasta sairaudesta, jänteiden rappeutumisesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että olkanivelen kiertäjäkalvosimen jänteiden (kuten supraspinatus- ja infraspinatusjänteiden) repeämät ja hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämät voivat syntyä paitsi tapaturmaisesti, myös vähitellen kehittyvän jännekudoksen rappeumasairauden seurauksena. Pelkästään se, että oireilu alkaa ajallisesti tapaturman jälkeen, ei vielä tarkoita, että vamman olisi katsottava olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. A on katsonut, että hänellä todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen rispaantunut osarepeämä on ollut seurausta 21.7.2011 sattuneesta vahinkotapahtumasta, jossa pyyheliinoja täynnä oleva rullakko kallistui sitä nostettaessa ja tuli A:n käden varaan. Tämän tapaturman jälkeen A on ollut ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolla 12.9.2011, jolloin solisluun lateraalipään on todettu olleen koholla ja olkapäässä on todettu lievää aristusta. Olkapäähän ei tässä vaiheessa ole tehty kuvantamistutkimuksia eikä A lautakunnan käytössä olevien asiakirjojen mukaan ole tarvinnut olkapäävaivoihin jatkohoitoa ennen kuin 27.11.2012 tenniksessä tapahtuneen olkapään kipeytymisen jälkeen.

Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa on jäänyt epäselväksi, missä vaiheessa A:lla todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen osarepeämä on syntynyt. Ottaen huomioon 21.7.2011 sattuneen tapaturman jälkeisen hoitoonhakeutumisviiveen, olkapään tuolloisten oireiden lievyyden ja olkapään oireettomuuden tennispelissä tapahtuneeseen kipeytymiseen saakka, lautakunta ei pidä todennäköisenä, että hauislihaksen pitkän pään jänne olisi revennyt tapaturman 21.7.2011 yhteydessä. Näyttötaakka tältä osin on A:lla. Koska asiassa on jäänyt selvittämättä, että hauislihaksen pitkän pään jänteen osarepeämä olisi erillisen tapaturman seurausta, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia