Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1950) löi 27.10.2012 maataloustyötä tehdessä oikean kylkensä sekä olkapäänsä kyntöauran siipeen, kun rautakanki lipesi vakuutetun vääntäessä säätövipua paikoilleen. Vakuutetulla todettiin kiertäjäkalvosimen vaurio sekä hauiksen pitkän jänteen siirtyminen pois paikoiltaan. Vakuutettu on lääketieteellisten todistusten mukaan ollut työkyvytön 5.11.2012 – 31.8.2013, 14.9.2013 – 27.9.2013 sekä 16.10.2013 – 31.10.2013.

Vakuutusyhtiön päätöksellä 5.7.2013 hoitokulujen korvaaminen ja päiväkorvauksen maksaminen on evätty 5.11.2012 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö on katsonut vammamekanismiin ja tehtyihin sairausperäisiin löydöksiin vedoten, että vakuutetun oireilun syynä eivät enää ole tapaturmaperäiset tekijät. Päätöksessä yhtiö toteaa, että päätöksillä 1.2.2013 ja 26.4.2013 maksetut päiväkorvaukset on maksettu vakuutetulle väärin perustein.

Vakuutettu on uudelleenkäsittelypyynnössään todennut kätensä toimineen normaalisti ennen tapaturmaa sekä tarkentanut vammamekanismin voimakkuuden kuvausta. Vakuutusyhtiön uudessa päätöksessä 1.11.2013 vakuutetun hoitokuluja ja päivärahaa korvataan 30.4.2013 saakka. Päätöksessä on viitattu leikkaukseen 25.4.2013, jolloin vakuutetulla todettiin olkapäässä rappeuma sekä kiertäjäkalvosinjänteen vika.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on hakenut yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta työtapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 27.10.2012 – 30.8.2013. Hänelle on korvattu työkyvyttömyyttä ajalta 5.11.2012 - 30.4.2013.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mielestä vakuutetulle on tapaturmassa tullut ruhjetasoinen vamma oikeaan olkapäähän. Ruhjevamman osuus oireilusta on yhtiön mielestä ohi ja riittävästi korvattu 30.4.2013 mennessä. Tämän jälkeisen hoidontarpeen ja oireilun vakuutusyhtiö katsoo johtuvan tapaturmasta riippumattomasta tilasta eli rappeumamuutoksista vakuutetun oikeassa olkapäässä. Vakuutusyhtiö toteaa myös, että leikkaustoimenpiteessä 25.4.2013 ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä.

Selvitykset

Lautakunnalla on käytettävissään B-lääkärinlausunnot 20.12.2012, 28.2.2013, 25.4.2013 ja 2.7.2013. Lisäksi lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomusmerkintä 25.4.2013 ja A-lääkärintodistukset 10.12.2012, 20.12.2012, 14.9.2013, 20.9.2013 ja 16.10.2013.

Lääkärinlausunnon B 25.4.2013 mukaan vakuutettu on 10/2012 saanut jonkinasteisen vamman oikeaan olkapäähän. Tämän jälkeen oikea olkanivel on kipeytynyt ja siihen on kehittynyt liikerajoitus. Vakuutetulle tehty artroscopia, jossa todettu laaja-alainen cuff-repeämä (kiertäjäkalvosimen repeämä), jota ei pystytä operatiivisesti korjaamaan. Acromioplastia (olkapään avarrusleikkaus) tehty myös, jonka kautta oireistoa saataisiin helpottumaan. Odotettavissa kohtuullisen pitkä toipuminen ja liikerajoitusta tulee varmastikin jäämään. 

Toimenpidekertomuksessa 25.4.2013 todetaan muun muassa, että glenohumeraalinivelessä (olkanivelessä) ei todeta vaikea-asteista nivelrikkoa. Kiertäjäkalvosimen rakenne todetaan hyvin degeneroituneeksi.

Työkyvyttömyysaika lääkärinlausunnoissa on 5.11.2012 – 31.8.2013, 14.9.2013 – 27.9.2013 sekä 16.10.2013 – 31.10.2013.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja toteaa, että yleisesti ottaen kiertäjäkalvosimen vaurio voi olla rappeuma- tai tapaturmaperäinen, ja niitä molempia kutsutaan tavallisesti repeämäksi. Vakuutetun tapauksessa sairauskertomusmerkinnät heti tapaturman jälkeen puuttuvat, joten vammaenergian arviointi jää epätäydelliseksi. Lääkärinlausunnoissa puhutaan vain venähdyksestä. Tavanomaisesti terveen kiertäjäkalvosimen tapaturmaperäinen repeämä vaatii voimakkaan vammaenergian, kuten olkanivelen sijoiltaanmenon tai olkavarren varaan roikkumaan jäämisen. Kuvatunlainen suora isku ei erittäin todennäköisesti ole riittävä aiheuttamaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämää. Puoli vuotta tapaturman jälkeen tehdyssä leikkauksessa on todettu merkittäviä rappeumaperäisiä löydöksiä, joten on erittäin todennäköistä, että vakuutetulla todettu kiertäjäkalvosimen vaurio ja hauiksen pitkän jänteen siirtyminen pois paikaltaan ovat vanhoja (rappeumaperäisiä) muutoksia, vaikka olkapää olisi ollut oireeton aikaisemmin.

Lausunnon mukaan yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan asiakirjoissa kuvattua tapaturmamekanismia ei voida pitää riittävänä sekä voimakkuudeltaan että laadultaan aiheuttamaan vakuutetulla todettuja kiertäjäkalvosimen vauriota sekä hauiksen pitkän jänteen siirtymistä pois paikoiltaan myös terveeseen olkapäähän. Vakuutetulla on Kiviojan mukaan todettu leikkauskertomuksessa 25.4.2013 vahinkotapahtumasta 27.10.2012 riippumaton tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuminen. Rappeutuminen on olennaisesti vaikuttanut vakuutetulla todetun toimintahäiriön syntyyn ja paranemisen pitkittymiseen.

Kiviojan mukaan esitetyillä tiedoilla kyse on ollut olkapään venähdys/ruhje­tyyppisestä vammasta, joka tavanomaisesti paranee 3-4 viikossa. Siten hoitokuluja ja työkyvyttömyyttä tulisi Kiviojan mielestä korvata marraskuun 2012 loppuun.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Onko vakuutetulle maksettava päiväkorvausta tapaturman 27.10.2012 perusteella myös 30.4.2013 jälkeiseltä ajalta? Ovatko vakuutetulla todetut vammat aiheutuneet tapaturmasta 27.10.2012?

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohta 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen)
---
Vakuutuksesta ei korvata
---
vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohta 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen)

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohta 2.3
---
Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Asian arviointi

Lautakunta toteaa, että näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Vakuutetulle on sattunut tapaturma 27.10.2012. Tapaturmassa vakuutettu horjahti rautakangen livettyä paikoiltaan ja vakuutettu kaatui koko painollaan taaksepäin iskien oikean olkapään kyntöauran siipeä vasten. Ensimmäinen tapaturman jälkeinen lääketieteellinen selvitys on A-todistus 10.12.2012. B-lausunnossa 20.12.2012 on todettu vakuutetun olkapään venähtäneen ja että tämän jälkeen on seurannut kova kipu. Diagnoosina kiertäjäkalvosimen vamma olkapäässä sekä hauislihaksen pitkän jänteen sijoiltaanmeno. Vakuutetun olkapääleikkauksessa 25.4.2013 ilmeni, että vakuutetulla on merkittävää rappeumaa olkapäässä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on katsottu, että kiertäjäkalvosimen repeämän pitäminen tapaturmasta johtuvan edellyttää tapaturman mekanismilta sekä riittävää voimakkuutta että oikeanlaista laatua. Esimerkiksi olkanivelen sijoiltaanmeno tai olkavarren varaan roikkumaan jääminen ovat lähtökohtaisesti olleet mekanismiltaan oikeantyyppisiä repeämän syntymiseksi terveeseenkin olkapäähän. Tässä tapauksessa horjahduksen ja vakuutetun oman painon aiheuttama voimakaskaan isku ei lautakunnan mielestä ole ollut riittävä, ottaen lisäksi huomioon, että vakuutetulla on puoli vuotta tapaturman jälkeen todettu kiertäjäkalvosin hyvin degeneroituneeksi eli rappeutuneeksi. Lautakunta pitää siten todennäköisenä, että vakuutetun vamman syntyyn sekä sen pitkittyneeseen oireiluun ovat vakuutusehdoissa mainitulla tavalla olennaisesti vaikuttaneet vakuutetulla tästä tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset löydökset.

Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa päiväkorvauksen maksamista 30.4.2013 jälkeiseltä ajalta. Siltä osin kuin vakuutettu on vaatinut päiväkorvausta ajalta 27.10.2012–4.11.2012, lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivältä. Lautakunnalle toimitettujen selvitysten perusteella vakuutettu on todettu työkyvyttömäksi 5.11.2012 ensimmäisen kerran eikä selvitystä tätä aikaisemmasta lääkärinhoidon alkamispäivästä ole käytettävissä. Nämä seikat huomioiden asiassa ei ole esitetty perustetta päiväkorvauksen maksamiselle ajalta ennen 5.11.2012.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön maksamia korvauksia riittävinä eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander