Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksensa mukaan vakuutettu (s. 1945) oli ottanut 17 kg:n painoista matkalaukkuaan lentokentän hihnalta 18.4.2011, jolloin se iskeytyi hänen oikean polvensa ulkosyrjään. Parin päivän kuluttua polvi oli turvonnut ja siihen tuli voimistuvaa kipua ja liikerajoitus. Vakuutettu pääsi terveyskeskusvastaanotolle 17.5.2011. Tilanne arvioitiin kulumavaivaksi, jonka pieni vamma oli akutisoinut. Röntgenkuvauksessa todettiin lieviä nivelrikkomuutoksia, mutta ei selvää oireita selittävää tai vammaan viittaavaa. Potilaskertomuksen mukaan vakuutetulla oli ollut jo pitkään oireita eri nivelissä, minkä vuoksi polvelle oli kertynyt poikkeavaa kuormitusta. Polvenkin mainittiin oireilleen aiemmin.
Yksityisen ortopedin määräämässä magneettikuvauksessa 28.7.2011 todettiin sisemmän nivelkierukan takakolmanneksessa repeämä. Sisempien nivelnastojen rustopinnat olivat ohentuneet ja epätasaiset. Tähystystoimenpiteessä 16.8.2011 poistettiin kierukan revennyt osa ja reisiluun nivelnastan rustovauriota tasoitettiin.
Vakuutusyhtiö ei ole maksanut korvausta toukokuun 2011 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturma- ja matkustajavakuutuksista. Yhtiön mukaan oireiden pitkittymisen syynä ovat kolahdusvammasta riippumattomat, sairausperäiset nivelkulumamuutokset ja muista oikean jalan oireista johtuneet kuormitusmuutokset. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan kuvatulla vammamekanismilla polveen tulisi vain kolahdusvamma, joka oireilisi välittömästi tapahtuman jälkeen ja paranisi itsekseen muutaman viikon aikana. Polvessa on todettu rappeumaperäisiä muutoksia ja diagnoosina on ollut polviartroosi. Kuvattu kolahdusvamma ei lääketieteellisen kokemuksen mukaan aiheuta terveeseen polveen lausunnoissa ja tutkimuksissa todettuja muutoksia.
Vakuutettu vaatii polven hoito- ja tutkimuskulujen korvaamista kertoen laukun iskeytyneen polveen kovalla vauhdilla aiheuttaen tuskaa ja vääntymistä. Tilanne oli kolahdusta voimakkaampi ja hän on puhunut iskusta. Oireet alkoivat välittömästi. Seuraavana päivänä hän huomasi enenevää turvotusta, kipua ja jäykkyyttä. Reilun viikon kuluttua hän yritti tilata vastaanottoaikaa, jonka sai vasta 17.5.2011. Vakuutetun mielestä polvikierukka ei repeydy itsestään aikaisemmin hyväkuntoisella ja liikunnallisella henkilöllä. Vakuutettu korostaa, että hoitoon pääsyn viivästyminen ei johtunut hänestä. Oireita ei ollut matkan aikana ja vakuutettu vetoaa ortopedin lausuntoihin kiistäen, että hänen polvessaan olisi ollut nivelrikko.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturma- ja matkustajavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutetun tapaturmavakuutukseen sovellettavien 1.1.2011 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamma syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vastaava rajoitus sisältyy myös vakuutetun matkustajavakuutuksen ehtojen kohtaan 2.1.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakirjojen mukaan 17 kg:n painoinen matkalaukku on iskeytynyt vakuutetun oikean polven ulkosyrjään 18.4.2011 hänen ottaessaan laukkua lentokentän hihnalta. Vakuutusyhtiölle 29.6.2011 tekemässään vahinkoilmoituksessa vakuutettu on kertonut, että ”parin päivän kuluttua polvi turposi lievästi ja siihen tuli kipua, joka voimistui päivä päivältä.” Vakuutettu oli päässyt terveyskeskusvastaanotolle ensimmäisen kerran tapaturman jälkeen vasta 17.5.2011. Myös tätä ensikäyntiä koskevan potilaskertomuksen mukaan vakuutettu oli kertonut lääkärille polven tulleen iskun jälkeen ”…parin päivän jälkijättöisesti sitten kipeäksi”.
Lähtökohtaisesti luotettavimpana selvityksenä vahingosta on pidettävä vakuutetun siitä antamaa ensimmäistä kuvausta. Painavan laukun iskeytyminen polveen voi aiheuttaa myös vääntövamman. Tässä tapauksessa vakuutetun lääkärille ja vakuutusyhtiölle antamissa ensimmäisissä kuvauksissa ei kuitenkaan ole mitään mainintaa polven vääntymisestä, joten sen perusteella ainakin merkittävän vääntövamman aiheutumista tapaturmassa 18.4.2011 on pidettävä epätodennäköisenä. Merkittävää tuoretta tapaturmavammaa vastaan puhuvana seikkana on myös se, että vakuutettu on molemmissa kuvauksissaan kertonut polven kipeytyneen pahemmin vasta parin päivän kuluttua.
Myöhemmissä röntgen- ja magneettitutkimuksissa vakuutetun polven sisemmillä nivelnastoilla on todettu kulumamuutoksiin sopivaa rustopintojen ohentumista ja magneettikuvauslausunnon mukaan rustot ovat olleet epätasaiset. Tähystyskertomuksen 16.8.2011 mukaan reisiluun sisemmässä nivelnastassa oli todettu rustovaurio, jota on tasoiteltu. Vakuutetun polvessa todetun kaltaiset nivelrikkoon liittyvät rustovauriot altistavat nivelkierukan repeämille, sillä epätasainen nivelrusto repäisee kierukan helposti mukaansa polven kuormitustilanteissa ja liikkeissä. Tässä tapauksessa polvessa todettu nivelkierukan repeämä onkin ollut juuri samalla puolella niveltä, jossa rustovaurio on todettu.
Tämän perusteella, vaikka sittemmin hoidon tarpeen aiheuttanut sisemmän nivelkierukan repeämä olisikin syntynyt 18.4.2011 sattuneeksi kuvatun iskuvamman yhteydessä, nivelkierukan repeämiseen on saadun selvityksen perusteella ollut mitä todennäköisimmin olennaisesti vaikuttamassa lievähköksi arvioitavasta vammautumismekanismista riippumaton polven nivelrustojen kuluma. Näin ollen vakuutusyhtiön vakuutusehtojen kohtiin 2.1 perustuvia päätöksiä on pidettävä asianmukaisina.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA