Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:ta (s. 1975) lyötiin 6.1.2013 tuopilla kasvoihin sillä seurauksella, että lasi särkyessään aiheutti A:n kasvoihin vasemmalle puolelle haavoja. Vahingon seurauksena kasvojen alueelle jäi tuntopuutosalue ja arpia. A haki vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle pysyvän haitan korvauksen sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaisen haittaluokan 4 mukaan, mikä koostui tuntopuutosalueen (haittaluokka 2) ja kasvoarpien (haittaluokka 2) aiheuttamasta haitasta. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii haittakorvausta haittaluokan 6 mukaisesti. Haitta koostuu kasvoissa olevasta, merkittävästi rumentavasta arvesta sekä neurologisesta, kasvojen toimintaan vaikuttavasta haitasta. Vaatimus perustuu A:n hoitavien lääkärien näkemykseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.

Yhtiö viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin. A:ta tutkinut ja hoitanut neurologi on lausunnossaan 28.1.2014 katsonut, että vahingon seurauksena on jäänyt alahuulen toimintahäiriöön, joka on verrattavissa lievään purentahäiriöön, jonka haittaluokka on 1. Lisäksi kolmoishermon alueella esiintyvä voimakas tuntopuutos on verrattavissa vaikeaan hermoperäiseen kiputilaan, jonka haittaluokka on 3, jolloin haittaluokka on 4. Plastiikkakirurgi on lausunnossaan 16.6.2014 todennut, että rumentavat arvet kasvoilla aiheuttavat ulkonäöllistä haittaa, jonka haittaluokka on 3.

Yhtiö katsoo, ettei alahuulen toimintahäiriötä voi verrata lievään purentahäiriöön eikä kolmoishermon alueella esiintyvää tuntopuutosta vaikeaan hermoperäiseen kiputilaan. Lausunnon 28.1.2014 mukaan keskeisin ongelma on sensorinen eli tuntohermotukseen liittyvä, vaikka se alahuulen osalta vaikuttaa motoriikkaan eli liikkeisiin. Tuntopuutosalue rajoittuu kolmoishermon kahden alahaaran alueelle. Lausunnossa 27.8.2013 on todettu, että alahuulen vasemmalla puolella on lievä virheasento, mutta puhuminen ja nielemistoiminnot ovat normaalit. Neurologisia vaurioita ei ole todettu kasvojen ulkopuolella. Lausunnossa 15.1.2013 on todettu kasvohermon alimman haaran toimintahäiriö. Haittaluokka-asetuksen kohdan 5.5 (Aivohermot) mukaan lievä toispuoleinen kasvohermohalvaus vastaa haittaluokkia 1–3. A:lla lääkärinlausunnoissa kuvattu, lieväksi tulkittava kasvohermon tuntopuutosalueen haitta vastaa yhtiön näkemyksen mukaan haittaluokkaa 2.

Haittaluokka-asetuksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, vastaa haittaluokkia 0–3. Yhtiö katsoo, ettei lausuntopyynnön liitteenä olevista valokuvista tai muustakaan selvityksestä ilmene, että tapaturmavamma olisi aiheuttanut A:lle kasvojen muodon poikkeavuuden osalta haittaluokkaa 2 suurempaa pysyvää haittaa. Arvet eivät vääristä kasvonpiirteitä merkittävästi ja kyseessä ei ole huomattavan laaja ihon muutos.

Kasvojen tuntopuutosalueen ja arpien muodostama yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 4. Yhtiö toteaa vielä, että vammojen parantumistakin on mahdollisesti vielä odotettavissa; kasvojen alueen tuntopuutosalueen pienenemistä on pidetty mahdollisena ja pitkää arpea ja pussimaista, löysää ihoa voitaisiin lääketieteellisten selvitysten mukaan vielä leikkauksella kaunistaa. Yhtiö pitää maksamaansa haittakorvausta riittävänä ja katsoo, ettei sen korvausratkaisua tulisi suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ja lääkärinlausuntoja ajalta 11.1.2013–16.6.2014 sekä 4 kappaletta värivalokuvia A:n kasvoarvista.

Sairaalalähetteen 11.1.2013 mukaan A on saanut risteilyllä iskun tuopista kasvoihinsa. Tuopiniskusta on tullut vasempaan poskeen leukaluun suuntainen kymmenen senttimetrin mittainen haava ja sen keskeltä poikittainen, viiden senttimetrin mittainen lisäviilto leukakulmaa kohti. A on saanut ensihoidon laivan sairaanhoitajalta ja jatkohoitoa Maarianhaminassa. Kivun ja vasemman alahuulen heikon toiminnan vuoksi A on 11.1.2013 hakeutunut terveyskeskukseen. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu, että haava on parantumassa hyvin. Alahuuli on vetäytynyt oikealle hymyillessä, sen tunto on ollut alentunut ja viheltäminen ei ole onnistunut. A on ohjattu korvalääkärin tutkittavaksi mahdollisen kasvohermon vaurion takia.

Yliopistollisen sairaalan korvalääkärin sairauskertomustekstin 15.1.2013 mukaan A:lla on todettu kasvohermon alimman haaran toimintahäiriö. Viheltäminen ei onnistunut ja alahuuli on vetäytynyt hymyillessä oikealle. Plastiikkakirurgin sairauskertomustekstin 19.4.2013 mukaan kasvohermon alahaaran vaurion aiheuttama toiminnanvaje on ollut ennallaan. Plastiikkakirurgi on arvioinut vaurion todennäköisesti paranevan puolen vuoden kuluessa. Lisäksi on arvioitu, että pystysuuntaisen arven korjaus ja todennäköisesti vaakasuuntaisenkin arven korjaus on jatkossa tarpeen.

Neurologin lausunnon 27.8.2013 mukaan alahuulessa on vasemmalla ollut lievä virheasento, kasvojen iholla kiilamainen, leukakulmasta alaleuan keskiosaan ja suupielestä poskipäähän ulottuva osittaisen tuntopuutoksen alue. Puhuminen ja nielemistoiminnot ovat olleet normaalit. Saman neurologin lausunnon 28.1.2014 mukaan tuntopuutosalue on ollut ennallaan. Alahuulessa vasemmalla on todettu lievää motorisen toiminnan heikkoutta.  Neurologi on katsonut, että alahuulen toimintahäiriö on verrattavissa lievään purentahäiriöön ja vastaa haittaluokkaa 1. Kolmoishermon alueella esiintyvä tuntopuutos on verrattavissa vaikeaan hermoperäiseen kiputilaan ja vastaa vähintään haittaluokkaa 3. Plastiikkakirurgin lausunnon 16.6.2014 mukaan kasvojen toimintahäiriötä ei ole voinut todeta ulkoisessa tarkastelussa. Kasvojen muoto on arpia lukuun ottamatta ollut hyvä. Plastiikkakirurgi on arvioinut, että leukakulman pystysuuntaisen arven yläosa olisi kohennettavissa aiemman kielekemuutoksen poiston jälkeisellä pussimuodostuman poistolla. Muutoin arpien tilaan ei ole enää mahdollista vaikuttaa toimenpitein. Plastiikkakirurgin mukaan rumentavat arvet kasvoilla aiheuttavat ulkonäöllistä haittaa ja vastaavat haittaluokkaa 3.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut haavoja vasempaan poskeen sekä kasvohermon alahaaran vaurio, mikä on kontrolleissa ilmennyt alahuulen toimintahäiriönä ja kasvojen ihotunnon alenemisena.

Kasvohermovaurion osalta Karjalainen toteaa, että pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 aivohermoja koskevan kohdan 5.5 mukaan. Lievä toispuoleinen kasvohermohalvaus aiheuttaa haitan, jota vastaa haittaluokka 1–3. A:n kohdalla haitta asettuu tämän asteikon keskiosaan ja vastaa haittaluokkaa 2. Neurologin kontrollissa 28.1.2014 on todettu kasvojen tuntopuutosalue. Plastiikkakirurgin kontrollissa 16.6.2014 on todettu, ettei kasvojen alueella ole toimintahäiriöitä.

Arpien osalta haitta arvioidaan asetuksen kasvojen alueen muodon poikkeavuutta koskevan kohdan 5.4 perusteella. Ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, aiheuttaa haitan, joka vastaa haittaluokkaa 0–3. Plastiikkakirurgin kontrollissa 16.6.2014 on todettu, että A:n kasvojen muoto on arpia lukuun ottamatta hyvä eikä kasvojen toiminnassa ole häiriöitä. Karjalainen katsoo, että A:lle kasvoarvista aiheutunut haitta asettuu em. asteikon keskiyläosaan ja vastaa haittaluokkaa 2. Vahingosta aiheutunut kokonaishaitta vastaa siten haittaluokkaa 4.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on aiheutunut tapaturman 6.1.2013 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. (…)

A:n tapaturmaan sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (1649/2009).

Haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe sekä voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu aiheuttavat haitan, jota vastaava haittaluokka on 0–3. Kasvoja merkittävästi rumentava arpi tai epämuotoisuus, sisään painunut otsaluu, nenän osan puutos, silmän puutos proteesikorjauksen onnistumisesta riippuen ja päänahan menetys aiheuttavat haitan, jonka haittaluokka on 4–7.

Haittaluokituksen kohdan 5.5 (Aivohermot) mukaan lievä toispuoleinen kasvohermohalvaus aiheuttaa haitan, joka vastaa haittaluokkaa 1–3. Lievä molemminpuolinen kasvohermohalvaus tai vaikea toispuoleinen kasvohermohalvaus aiheuttaa haitan, joka vastaa haittaluokkaa 4–6.

Asian arviointi

A on vaatinut pysyvästä haitasta korvausta haittaluokan 6 mukaan. Vakuutusyhtiö on maksanut haittaluokan 4 mukaisen korvauksen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A:ta on lyöty 6.1.2013 tuopilla kasvoihin, mistä on aiheutunut haavoja vasempaan poskeen sekä kasvohermon alahaaran vaurio. Vasemmassa poskessa on ollut leukaluun suuntainen, kymmenen senttimetrin mittainen haava ja sen keskeltä poikittainen viiden senttimetrin mittainen lisäviilto leukakulmaa kohti. Haavoista on jäänyt arvet kasvoihin. Kasvohermon alahaaran vaurion seurauksena A:n kasvoissa on tuntopuutosalue ja alahuulessa vasemmalla lievää motorisen toiminnan heikkoutta. Kasvojen alueella ei ole näkyviä toimintahäiriöitä ja kasvojen muoto on arpia lukuun ottamatta hyvä.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että haittakorvaukseen oikeuttavat vammamuutokset ovat kasvojen arvet sekä kasvohermon alahaaran vauriosta johtuvat kasvojen tuntopuutosalue ja alahuulen lievä motorisen toiminnan heikkous. Kasvoarvet eivät lautakunnalle toimitettujen valokuvien ja lääketieteellisten selvitysten mukaan merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä. Lautakunta katsoo, että arvista aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 2. Kasvohermon alahaaran vaurio vastaa lautakunnan näkemyksen mukaan haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua lievää toispuoleista kasvohermohalvausta ja haittaluokkaa 2. Vammoista aiheutuva yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 4. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov