Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A.K. (s. 1951) liukastui 9.12.2011 jalkakäytävällä. Liukastuessaan hän kaatui vasemman olkapäänsä päälle. Vasen olkapää kipeytyi kaatumisen jälkeen. A.K. on kertonut, että olkapää on toiminut normaalisti ennen kaatumistapaturmaa.

Vahinkotapahtuman jälkeen olkapäässä epäiltiin murtumaa, mutta kuvantamisen jälkeen kävi ilmi, että murtumaa ei ollut. Sen sijaan röntgenkuvissa näkyi olkapään pinnetila. Kuvantamisissa havaittiin myös lievää nivelrikkoa ja olkalisäkkeen muo­don koukkumaisuus. Supraspinatusjänteessä oli rappeumamuutoksia sekä sii­hen liittyvää osittaista repeämää. Lävistävää repeytymää ei kuitenkaan havaittu. Olkapään oireilu jatkui läpi kevään 2012. A.K:lle annettiin määräys fysikaaliseen hoitoon ja lähete jatkotutkimuksiin. Lääkärinlausuntojen mukaan operatiivinen hoito on suunnitteilla.

A.K. on hakenut korvauksia kaatumisvahingostaan kaupungin vastuuvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vastuuvakuutusyhtiö on korvannut A.K:lle tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja 17.4.2012 asti sekä 200 euroa tilapäisestä haitasta.

Päätöksessään 20.6.2012 vakuutusyhtiö totesi, ettei 17.4.2012 jälkeinen hoidon tarve enää johdu A.K:lle 9.12.2011 sattuneesta vahingosta. Päätöksen mukaan lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että vahingon jälkeen A.K:n olkanivelen liikkeet ovat olleet lähes täydelliset. Liikkuvuus on kuitenkin alentunut vähitellen. Olkapään röntgenkuvissa on todettu nivelrikkoa ja koukkumainen olkapään muoto. Näillä perusteilla yhtiö katsoo olkapään oireilun olevan sairausperäistä, eikä se näin ollen tule korvattavaksi vastuuvakuutuksesta.

Valitus

A.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A.K:n näkemyksen mukaan on selvää, että olkapään oireet ja myös hermopinne johtuvat kaatumisesta ja että hoitokulut 17.4.2012 jälkeen ja etenkin mahdollinen leikkaus tulisi korvata kaatumisen seurauksena. A.K. on myös tyytymätön hänelle maksetun tilapäisen haitan korvaukseen. Lopuksi A.K. painottaa vielä, ettei hänellä ole lääkärinlausunnossa mainittua Ehlers-danlosin syndroomaa ja että hänen olkapäänsä on ollut täysin kunnossa ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä aiemmissa korvauspäätöksissään lausutun.

Yhtiö toteaa, että vahingon korvaaminen edellytyksenä vastuuvakuutuksesta on, että vahinkoa kärsineen vamman voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen laiminlyöntiin. Vahingonkärsineen on siten riittävällä todennäköisyydellä osoitettava, että vahinko on sattuneen tapaturman seurausta. Vastineen mukaan A.K:lla todetut lääketieteelliset löydökset eivät tue sellaista käsitystä, että olkapään oireet 17.4.2012 jälkeiseltä ajalta enää johtuisivat 9.12.2011 sattuneesta vahingosta.

Vastineessa todetaan, että vasemman olkanivelen liikkeet olleet lähes täydet heti tapaturman jälkeen. Kevään aikana liikkuvuus on vähitellen alentunut useista eri syistä, jotka eivät kuitenkaan ole johtuneet 9.12.2011 sattuneesta vahingosta.

Näillä perusteilla yhtiö katsoo edelleen, että A.K. on saanut asianmukaisen ja riittävän korvauksen liukastumisvahingosta ja siitä aiheutuneesta olkapään ruhje- ja venähdysvammasta eikä perustetta lisäkorvauksen suorittamiselle ole.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuksenottajana olleella kaupungilla ei ollut kommentoitavaa asiassa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että A.K:n tapauksessa vasemman olkapään ultraäänitutkimus on viitannut ylemmän lapalihaksen jänteen ohentumaan ja jänteen jännetulehdusmuutoksiin tai osittaiseen repeämään, mutta radiologin lausunnon mukaan jännettä läpäisevää repeämää ei ole tullut esiin. Osittaiset repeämät liittyvät usein sairaus- tai rappeumaperäiseen kehitykseen kuten jännetulehduskin. Lisäksi olkalisäkkeen mainitaan olevan ahdasolka -oireyhtymälle altistavaa tyyppiä. Olkapäähän on suunniteltu tehtäväksi jatkossa tähystystä ja tähystystoimenpiteenä ainakin olkalisäkkeen alaisen tilan ahtauman vapautustoimenpidettä eli olkalisäkkeen muovaustoimenpidettä. Röntgenkuvaus toi esiin nivelrikkosairauteen liittyviä muutoksia vasemmassa olkanivelessä ja olkalisäke-solisluunivelessä.

Lausunnon mukaan A.K:n tapauksessa edellä kuvatut rakenteelliset ja sairausperäiset tekijät ovat olennaisesti myötävaikuttaneet mahdollisen kiertäjäkalvosimen repeämämuutoksen kehittymiseen. Pihlajamäki katsoo lausunnossaan, että olkapään pitkittynyt oireilu liittyy käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella olkapäässä kuvantamistutkimuksissa esiin tulleisiin rakenteellisiin, sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviin muutoksiin. Asiantuntijalausunnon mukaan harkittavaksi voi tulla kuitenkin noin puolen vuoden jakson huomioiminen korvauksissa vahinkopäivästä alkaen, mikäli korvattavaksi katsotaan myös sairauden paheneminen.

Lausunnon mukaan myös olkapäähän suunnitellun tähystysleikkaustoimenpiteen tarve liittyy pitkittyneeseen olkapään oireiluun, johon edellä kuvatun mukaisesti ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapäässä kuvantamistutkimuksissa esiin tulleet rakenteelliset, sekä sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvät muutokset. Näin ollen Pihlajamäki katsoo, että mikäli vakuutuksen korvaukseen piiriin ei kuulu pahenemisen osuuden korvaaminen, ei myöskään suunnitellun tähystystoimenpiteen korvaamiselle vahinkotapahtuman 9.12.2011 suhteen ole perusteita.

Vakuutusyhtiön uusi päätös

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen, jossa se viittaa tilapäisen haitan korvaamisen osalta henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksiin ja katsoo asianmukaisen korvauksen tilapäisestä haitasta olevan 500 euroa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 2c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste ja vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vahingonkorvauslain 6 luvun 1 §:n mukaan, jos vahingon kärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 203.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön toiminnassa toiselle aiheutetun henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuvatko A.K:n vasemman olkapään vauriot ja oireilu ja sen jälkitila sekä mahdollisen leikkauksen tarve vastuuvakuutuksesta korvattavasta kaatumistapaturmasta vai rappeumasta.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A.K:lle oli sattunut vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinkotapahtuma 9.12.2011, jolloin hän loukkasi vasemman olkapäänsä. Tapahtumankuvauksen mukaan A.K. kaatui liukastuessaan vasemman olkapäänsä päälle. Vahinkotapahtuman jälkeisissä tutkimuksissa A.K:lla todettiin olkanivelen ja AC-nivelen lievää nivelrikkoa. Ultraäänitutkimuksen löydökset viittasivat ylemmän lapalihaksen jänteen ohentumaan ja jännetulehdusmuutoksiin tai osittaiseen repeämään. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A.K:n olkapään oireiluun ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapäässä todetut sairausperäiset muutokset ja että tapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi 9.2.2012 mennessä.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Lausunnon mukaan A.K:n tapauksessa kuvatut rakenteelliset ja sairausperäiset tekijät ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapään oireiluun. Asiantuntijalausunnon mukaan harkittavaksi voisi tulla kuitenkin noin puolen vuoden jakson huomioiminen korvauksissa vahinkopäivästä alkaen, mikäli korvattavaksi katsotaan myös sairauden paheneminen. Pihlajamäki toteaa myös, että olkapäähän suunnitellun tähystysleikkaustoimenpiteen tarve liittyy kuitenkin olkapään pitkittyneeseen oireiluun, johon edellä kuvatun mukaisesti ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapäässä kuvantamistutkimuksissa esiin tulleet rakenteelliset, sekä sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvät muutokset. Pihlajamäki katsoo, että mikäli vakuutuksen korvaukseen piiriin ei kuulu pahenemisen osuuden korvaaminen, ei myöskään suunnitellun tähystystoimenpiteen korvaamiselle vahinkotapahtuman 9.12.2011 suhteen ole perusteita.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta pitää todennäköisenä, että A.K:n olkapäävamma on syntynyt kaatumistapaturmassa 9.12.2011. Sisäsyntyisen kiertäjäkalvosinrepeämän tavallisena syynä on muodoltaan epäedullinen koukkumainen olkalisäke, joka puristaa olkalisäkkeen alaisessa tilassa sijaitsevia kiertäjäkalvosimen jännerakenteita johtaen täten aluksi niiden ohentumiseen ja lopulta repeytymiseen. Tämä alueen rakenteellisesta ahtaumasta johtuva sairauskehitys käynnistyy iän myötä kudosten joustavuuden vähetessä. Myös A.K:n röntgenkuvissa oli viitettä sairausperäisestä nivelrikkokehityksestä olkapäässä sekä olkalisäke-solisluunivelessä. Lisäksi röntgenkuvausten perusteella olkapään oli arvioitu olevan ahdas olka oireyhtymälle altistavaa tyyppiä. Asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta pitää selvitettynä, että vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneen olkapäävamman syntyyn ovat olennaisesti vaikuttaneet myös edellä mainitut olkapäässä todetut sairausperäiset muutokset.

Voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Vahingonkorvauslain 6 luvun 1 §:n mukaan, jos vahingonkärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.

Lautakunta pitää siis todennäköisenä, että A.K:n olkapäävamma on seurausta vahinkotapahtumasta, mutta ilman A.K:n iästä ja rakenteellisista tekijöistä johtuvaa rappeumakehitystä kuvatussa vahinkotapahtumassa olisi kuitenkin aiheutunut lähinnä ruhjevamma, joka olisi parantunut muutamassa viikossa ilman erityisiä toimenpiteitä. Näin ollen tapauksessa on nyt arvioitava, miten lausunnonpyytäjän erityinen vahinkoalttius vaikuttaa vahingonaiheuttajan korvausvastuun laajuuteen.

Korkeimman oikeuden käytännössä (KKO 2012:94) sekä myös lautakunnan aiemmassa käytännössä on katsottu, että vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain, kun sen johdosta vahingon aiheuttanut teko on johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen. Mahdollisen myötävaikutusalennuksen arvioinnoissa on lautakunnan näkemyksen mukaan otettava muun muassa huomioon se, että koska kuvatunkaltaiset rappeumamuutokset ovat kovin yleisiä, ei myöskään A.K:lle aiheutunutta vahinkoa voida laatunsa taikka laajuutensa puolesta pitää niin sellaisena yllätyksellisenä ja poikkeuksellisena seurauksena kaatumisvahingosta, että korvausta voisi sen perusteella alentaa.

Edellä todetuilla perusteilla ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että A.K.lle 9.12.2011 kaatumisvammasta aiheutuneet kulut tulee korvata asiantuntijalääkärin lausunnossaan esittämän mukaisesti puolen vuoden ajalta vahinkotapahtumasta eli 9.6.2012 asti.

Asiantuntijalääkäri toteaa lausunnossaan, että kuvantatutkimusten perusteella on A.K:lle suunniteltu tehtäväksi tähystystoimenpiteenä olkalisäkkeen alaisen tilan ahtauman vapautustoimenpidettä eli olkalisäkkeen muovaustoimenpidettä. Vakuutuslautakunta katsoo olkalisäkkeen ahtauman sekä olassa todettujen jännemuutosten ja tulehduksen olevan vahinkotapahtumasta riippumattomia sairauksia. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo A.K:lle suunnitellun tähystystoimenpiteen liittyvän olkapään vahinkotapahtumasta riippumattomiin rakenteellisiin sekä sairaus- ja rappeumaperäisiin muutoksiin.

Arvioidessaan vamman vahingonkärsijälle aiheuttamaa kipua ja särkyä ja muuta tilapäistä haittaa lautakunta on käyttänyt apunaan liikennevahinkolautakunnan antamia normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja ja suosituksia voidaan yleensä pitää vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Vakuutusyhtiö on katsonut A.K:lle aiheutuneen tilapäisen haitan kuuluvan vammaluokkaan 2, lievät vammat ja yhtiö on tässä luokassa korvannut A.K:lle 500 euroa. Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella myös lautakunta katsoo A.K:lle aiheutuneen tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen luokkaan 2. Korvaukset kyseisessä vammaluokassa ovat määritelty 200 eurosta 1.000 euroon.

Tilapäisestä haitasta maksettavan korvauksen määrä perustuu henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen sekä edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan perusteella tehtyyn objektiiviseen kokonaisharkintaan. Vahinkoa kärsineen subjektiivisilla tuntemuksilla ei ole pääsääntöisesti merkitystä korvausta määrättäessä. Normeja sovellettaessa ei yhden yksittäisen kriteerin täyttyminen ratkaise henkilövahingon sijoittumista tiettyyn luokkaan tai tiettyyn kohtaan luokan sisällä. Ratkaisu on tehtävä kokonaisharkinnan perusteella.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella sekä ottaen erityisesti huomioon A.K:lle vahingosta johtuneen toipumisen kestoaika, lautakunta katsoo A.K:lle aiheutuneen kivun ja säryn ja muun tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokan 2 (lievät vammat) yläkolmannekseen siten, että korvauksen määrä on 700 euroa.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen A.K:lle vahinkotapahtumasta aiheutuneista vastuuvakuutuksen perusteella korvattavista kustannuksista 9.6.2012 asti. Lautakunta suosittaa myös yhtiötä suorittamaan tilapäisestä haitasta korvausta luokan 2 yläkolmanneksen mukaisesti yhteensä 700 euroa. Summasta voidaan vähentää aiemmin suoritettu korvaus. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Rantala. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA