Tapahtumatiedot

Vakuutettu A.K. liukastui 9.12.2011 jalkakäytävällä, jolloin hän kaatui vasemman olkapäänsä päälle. Vasen olkapää kipeytyi kaatumisen jälkeen. A.K. on kertonut, että olkapää on toiminut normaalisti ennen kaatumistapaturmaa.

Vahinkotapahtuman jälkeen olkapäässä epäiltiin murtumaa, mutta kuvantamisen jälkeen kävi ilmi, että murtumaa ei ollut. Sen sijaan röntgenkuvissa näkyi olkapään pinnetila. Kuvantamisissa on havaittu myös lievää nivelrikkoa ja olkalisäkkeen muo­don koukkumaisuus. Supraspinatusjänteessä on rappeumamuutoksia sekä sii­hen liittyvää osittaista repeämää. Lävistävää repeytymää, ei kuitenkaan ole havaittu. Olkapään oireilu jatkui läpi kevään 2012. A.K:lle annettiin määräys fysikaaliseen hoitoon ja lähete jatkotutkimuksiin. Lääkärinlausuntojen mukaan operatiivinen hoito on suunnitteilla.

A.K. on hakenut korvauksia henkilövahingostaan yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella maksetaan korvausta tapaturmasta aiheutuneiden vammojen hoitokuluista. Päätöksen mukaan lääketieteellisten selvitysten perusteella arvioituna A.K:lle on aiheutunut vasemman olkapään venähdystyyppinen vamma, joka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan paranee muutamissa viikoissa. Yhtiö toteaa lisäksi, ettei olkapään röntgenkuvissa ollut todettu murtumaan sopivia löydöksiä.

Näillä perusteilla yhtiö katsoo tapaturmavamman osuuden olevan ohi 9.2.2012 mennessä ja että tämän jälkeinen olkapään oireilu on johtunut tapaturmaan liittymättömästä tilasta olkapäässä. Näin ollen korvauksia ei voida maksaa 9.2.2012 jälkeiseltä ajalta.

Valitus

A.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A.K:n näkemyksen mukaan on selvää, että olkapään oireet ja myös hermopinne johtuvat kaatumisesta ja että hoitokulut 17.4.2012 jälkeen ja etenkin mahdollinen leikkaus tulisivat korvata kaatumisen seurauksena. A.K. on myös tyytymätön hänelle maksetun tilapäisen haitan korvaukseen. Lopuksi A.K. painottaa vielä, ettei hänellä ole lääkärinlausunnossa mainittua ehlers-danlosin syndroomaa ja että hänen olkapäänsä on ollut täysin kunnossa ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä aiemmissa korvauspäätöksissään lausutun.

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa lisäksi käytettävissä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa edelleen, että A.K:lle on 9.12.2011 sattuneesta tapaturmasta aiheutunut venähdystasoinen vamma vasempaan olkapäähän. Yhtiö toteaa, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja tietämyksen mukaan venähdysvammat paranevat muutamissa viikoissa. Jos paraneminen pitkittyy tästä, on silloin taustalla yleensä jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Yhtiön näkemyksen mukaan vamman osuus oireilusta on tässä tapauksessa ollut ohi tapaturmasta 9.2.2012 mennessä ja että tämän jälkeinen oireilu on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten nivelrikosta ja jännerappeumasta.

Edellä mainituin perustein yhtiö katsoo, ettei aihetta korvauspäätöksen muuttamiselle ole.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että A.K:n tapauksessa vasemman olkapään ultraäänitutkimus on viitannut ylemmän lapalihaksen jänteen ohentumaan ja jänteen jännetulehdusmuutoksiin tai osittaiseen repeämään, mutta radiologin lausunnon mukaan jännettä läpäisevää repeämää ei ole tullut esiin. Osittaiset repeämät liittyvät usein sairaus- tai rappeumaperäiseen kehitykseen kuten jännetulehduskin. Lisäksi olkalisäkkeen mainitaan olevan ahdasolka -oireyhtymälle altistavaa tyyppiä. Olkapäähän on suunniteltu tehtäväksi jatkossa tähystystä ja tähystystoimenpiteenä ainakin olkalisäkkeen alaisen tilan ahtauman vapautustoimenpidettä eli olkalisäkkeen muovaustoimenpidettä. Röntgenkuvaus toi esiin nivelrikkosairauteen liittyviä muutoksia vasemmassa olkanivelessä ja olkalisäke-solisluunivelessä.

Lausunnon mukaan A.K:n tapauksessa edellä kuvatut rakenteelliset ja sairausperäiset tekijät ovat olennaisesti myötävaikuttaneet mahdollisen kiertäjäkalvosimen repeämämuutoksen kehittymiseen. Pihlajamäki katsoo lausunnossaan, että olkapään pitkittynyt oireilu liittyy käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella olkapäässä kuvantamistutkimuksissa esiin tulleisiin rakenteellisiin, sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviin muutoksiin. Asiantuntijalausunnon mukaan harkittavaksi voi tulla kuitenkin noin puolen vuoden jakson huomioiminen korvauksissa vahinkopäivästä alkaen, mikäli korvattavaksi katsotaan myös sairauden paheneminen.

Lausunnon mukaan myös olkapäähän suunnitellun tähystysleikkaustoimenpiteen tarve liittyy pitkittyneeseen olkapään oireiluun, johon edellä kuvatun mukaisesti ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapäässä kuvantamistutkimuksissa esiin tulleet rakenteelliset, sekä sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvät muutokset. Näin ollen Pihlajamäki katsoo, että mikäli vakuutuksen korvaukseen piiriin ei kuulu pahenemisen osuuden korvaaminen, ei myöskään suunnitellun tähystystoimenpiteen korvaamiselle vahinkotapahtuman 9.12.2011 suhteen ole perusteita.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on ehtojen ja yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuvatko vakuutetun vasemman olkapään vauriot hänelle 9.12.2011 sattuneesta kaatumistapaturmasta vai onko olkapään oireiluun olennaisesti myötävaikuttanut muu tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A.K:lle oli sattunut vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinkotapahtuma 9.12.2011, jolloin hän loukkasi vasemman olkapäänsä. Tapaturman jälkeisissä tutkimuksissa A.K:lla todettiin olkanivelen ja AC-nivelen lievää nivelrikkoa. Ultraäänitutkimuksen löydökset viittasivat ylemmän lapalihaksen jänteen ohentumaan ja jännetulehdusmuutoksiin tai osittaiseen repeämään. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A.K:n olkapään oireiluun ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapäässä todetut sairausperäiset muutokset ja että tapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi 9.2.2012 mennessä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata muun muassa vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki on katsonut lausunnossaan, että 9.2.2012 jälkeen tapaturmavamman 9.12.2012 osuus oireilusta on tullut jo sivuutettua ja että olkapään pitkittynyt oireilu liittyy käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella olkapäässä todettuihin sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviin muutoksiin.

Edellä selostetuilla perusteilla lautakunta katsoo, että 9.12.2011 sattuneen tapaturman aiheuttamaa kyynärpäävammaa on korvattu riittävästi 9.2.2012 mennessä. Tämän jälkeinen hoidon tarve ja sairausloma eivät ole enää lautakunnan näkemyksen mukaan lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Rantala. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA