Vakuutettu oli matkalla Espoossa 1.–8.3.2010. Vahinkoilmoituksen mukaan hänelle tuli 6.3.2010 äkillinen rintakipu, jonka johdosta hän otti nitrosuihketta kolmasti ja hakeutui ambulanssilla Jorvin sairaalaan, jossa hänelle tehtiin tutkimuksia.

Vakuutettu oli jo aiemmin, 8.2.2010 hakeutunut oman paikkakuntansa terveyskeskukseen rasituksessa tulevan rintatuntemusten ja käsien puutumisen vuoksi. Häneltä otettiin sydänfilmi sekä thoraxröntgen ja tehtiin laboratoriotutkimuksia. 9.2.2010 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetulle kirjoitettiin varalle nitroresepti ja häntä kehotettiin hakeutumaan välittömästi ensiapuun, mikäli kipuoireet eivät mene nitrolla nopeasti ohi. Sairauskertomusmerkinnän mukaan jatkossa oli tarkoitus laatia lähete rasitusergometriaan.

Vakuutetulle tehtiin sittemmin 15.3.2010 rasitusergometria, jossa tuli esille lievät iskeemistyyppiset muutokset.

Vakuutettu haki matkavakuutuksen perusteella korvausta matkalla aiheutuneista hoitokuluista.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö viittasi terveyskeskuksen sairauskertomusmerkintöihin huhtikuussa 2010 ja totesi, että kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus vaan sairaus, jonka tutkimukset olivat kesken ennen matkalle lähtöä. Vakuutettu ei ollut vielä käynyt suunnitellussa rasitusergometriassa ennen matkaansa. Vakuutusyhtiö totesi, että matkasairautena ei ehtojen mukaan korvata sairautta, josta selviä oireita on ilmennyt jo ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken ennen matkalle lähtöä. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ei korvannut lausunnonpyytäjälle aiheutuneita matka- ja hoitokuluja.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja hän pyytää lautakunnan ratkaisua asiasta.

Vakuutettu toteaa työuransa päättymisen jälkeen pyrkineensä vuosittain huolehtimaan perusterveyteen kuuluvista kontrolleista. Vakuutetun omalääkäri on jo vuosia määrännyt tarvittavat tarkastukset ja konsultoinut mahdollisista toimenpiteistä. Niin myös 8.2.2010, kun vakuutettu pyysi tarkastusta, laboratoriossa otettiin verikokeet ja sydänfilmi. Lääkärin vastaanotolla 9.2.2010 lääkäri tutki tuloksia eikä havainnut mitään poikkeavaa edellisiin tutkimuksiin. Vakuutettu tunsi kuitenkin rasituksessa väsymistä ja sai vielä keuhkoröntgenin 15.2.2010, josta annetun lausunnon mukaan kaikki oli kunnossa. Vakuutetun Espoon matka alkoi 1.3.2010 ja sairauskohtaus sattui 6.3. Tilanne oli vakuutetun kohdalla ensimmäinen ja hän soitti hätänumeroon, josta neuvottiin miten edetään. Jorvin sairaalassa tutkittiin ja otettiin verikokeita ja iltasella hoitava lääkäri päästi vakuutetun kotiin. Jorvissa suositeltiin rasituskoetta ja Tyks:ssä tutkimus luvattiin vasta 6.4.2010. Vakuutettu halusi selvyyttä asiaan ja siksi hän meni tutkimuksiin yksityislääkärille.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa päätökseensä ja katsoo edelleen, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Lausuntopyynnössä esitetty ei tuo asiaan mitään uutta, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.

Jotta sairaus voidaan korvata matkasairautena, edellytetään, että sairaus on alkanut matkalla. Vakuutusehdoissa on yksiselitteisesti rajattu korvauspiirin ulkopuolelle sellaiset tilanteet, joissa sairauden selkeitä oireita on ilmennyt jo ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ja hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä.

Vakuutetun tapauksessa molemmat kohdat täyttyvät, koska saatujen selvitysten mukaan vakuutetulla on ollut sydänoireita ennen matkan alkamista. 9.2.2010 päivätyn sairauskertomuksen mukaan kipuja on ollut useamman kerran kahden viikon aikana. Vakuutetulle on määrätty näiden kipujen vuoksi varalle myös lääkitys. Myös sairauden tutkimukset ovat olleet vakuutusehdoissa mainitulla tavalla kesken, sillä vakuutettu on saanut lähetteen rasitusergometriaan.

Vakuutusyhtiö katsoo, että sen asiassa tekemä ratkaisu on oikea ja voimassa olevien vakuutusehtojen vakiintuneen tulkinnan mukainen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Matkavakuutuksen ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta selviä oireita on ilmennyt matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Ehtokohdan 4.2.2 mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai tilan muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito.

Ehtokohdan 4.2.3 mukaan matkasairautena ei korvata sairautta, josta selviä oireita on ilmennyt jo ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutettu oli jo ennen matkaa 8.2.2010 ottanut yhteyttä terveyskeskukseen parin viikon aikana rasituksessa ilmenneiden rintatuntemuksien ja käsien puutumisen vuoksi. Vakuutettu ohjattiin verikokeisiin ja sydänfilmiin ja hän kävi 9.2.2010 terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Vakuutetulle tehtiin myös keuhkojen röntgentutkimus. Hänelle kirjoitettiin varalle nitroresepti ja hän sai ohjeet hakeutua välittömästi ensiapuun, mikäli kipuoireet eivät mene nitrolla nopeasti ohi. Sairauskertomusmerkinnän mukaan tarkoitus oli laatia jatkossa lähete rasitusergometriaan.

Vakuutetun ollessa matkalla Espoossa 1.–8.3.2010 hänelle tuli 6.3.2010 äkillinen rintakipukohtaus, jonka johdosta hän otti nitrosuihketta kolmesti ja hakeutui ambulanssilla Jorvin sairaalaan. Sairauskertomusmerkinnässä 6.3.2010 todetaan, että vakuutetulle oli tulossa rasitus-EKG ja ilmeisesti myös sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, joiden ajankohdasta ei vielä ollut tietoa. Vakuutetulle sittemmin 15.3.2010 tehdyssä rasitusergometriassa tuli esille lievät iskeemistyyppiset muutokset.

Vakuutetulla sittemmin todetuista iskeemistyyppisistä muutoksista oli käytettävissä olevan selvityksen mukaan ilmennyt selviä oireita jo ennen matkan alkamista. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan näiden oireiden tutkimukset olivat kesken ennen matkalle lähtöä.

Koska kyseessä on ollut sairaus, josta selviä oireita on ilmennyt jo ennen matkan alkamista ja jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri, Norio-Timonen ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Haapasaari.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA