Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1992) joutui 10.8.2006 toisen oppilaan pahoinpitelemäksi, kun tämä kuristi vakuutettua takaapäin. Vakuutettu kaatui velttona lattialle ja löi kasvonsa lattiaan. Hän oli tajuttomana jonkin aikaa, oli sekavan oloinen eikä muistanut tapahtuneesta mitään. Vakuutetun päästä vuosi runsaasti verta ja hänet kuljetettiin ambulanssilla sairaalahoitoon. Hänellä todettiin tällöin päässä ruhjevamma ja hyväasentoinen nenäluun murtuma, jota on myöhemmin korjattu leikkauksella.
Vakuutettu on ohjattu neuropsykologisiin tutkimuksiin, jossa hän on käynyt kahdeksan kertaa ajalla 30.5. – 26.6.2007. Neuropsykologin hoitopalautteen mukaan ei ole voitu sulkea pois traumaattisen aivovamman mahdollisuutta, joten vakuutettu on ohjattu jatkotutkimuksiin yliopistosairaalaan. Magneettitutkimuksessa 12.9.2007 on ollut normaali löydös ja neuropsykologin tutkimuksessa on todettu muun muassa neurokognitiivisia erityisvaikeuksia.
Vakuutusyhtiö on 11.2.2008 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien matkakuluja edellä mainittuihin neuropsykologisiin tutkimuksiin. Yhtiön katsoo, että neurologiset oireet eivät selity selkeästi tapaturmalla ja pään MRI-tutkimus on ollut normaali. Yhtiön käsityksen mukaan taustalla on ollut neurologisen kehityksen erityisvaikeutta sekä reaktiivista oireilua, eikä siis viitteitä aivovammasta. Vakuutetun pyytämän uudelleenkäsittelyn jälkeen vakuutusyhtiö on antanut uuden korvauspäätöksen 25.3.2008, joka ei ole aiheuttanut muutosta aiempaan korvauspäätökseen. Yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä annetussa korvauspäätöksessä 11.3.2009 katsotaan, että lääketieteellisen selvityksen perusteella ei voida todeta, että neurologiset oireet selittyisivät selkeästi tapaturmalla 10.8.2006. Asian ollessa vireillä Vakuutuslautakunnassa vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvaavansa 12.9.2011 tehdyn neurologisen tutkimuksen käyntimaksun tapaturman tutkimuskuluina. Yhtiön mukaan magneettitutkimuksesta ei ole toimitettu laskua, minkä takia sen korvattavuutta ei ole voitu arvioida.
Asia on ennen käsittelyä Vakuutuslautakunnassa ollut vireillä kuluttajariitalautakunnassa ilman, että asiassa olisi annettu ratkaisu. Ennen käsittelyn päättämistä kuluttajariitalautakunta on pyytänyt asiassa Valviralta asiantuntijalausunnon.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu vaatii valituksessaan korvattavaksi matkakorvauksia neuropsykologisista kuntoutuksista ja tutkimuksista ajalta 30.5. – 2.11.2007, neuropsykologista kuntoutusta ajalta 22.11.2007 – 4.6.2008 sekä poliklinikkakäyntiä 12.9.2007. Valituksen mukaan vakuutetulla ei ole ollut muistiongelmia ennen tapaturmaa, vaan ne ovat ilmenneet vasta tapaturman jälkeen. Vakuutettu vetoaa hoitavan neuropsykologin lausuntoon siitä, että ongelmat sopivat frontaalivaurioon ja jos todetut neurokognitiiviset vaikeudet olisivat kehityksellisiä, olisi erittäin todennäköistä, että koulussa olisi ilmennyt oppimisvaikeuksia jo aiemmin. Valituksen mukaan vakuutettua ei tutkittu asianmukaisesti ensiavussa ja magneettikuvaukseen pääseminen venyi vakuutetusta johtumattomista syistä.Vakuutetun toimittaman lisäkirjelmän mukaan vakuutetulla ei ole enää neurokognitiivisia ongelmia ja hän sijoittunut hyvin työelämään. Valituksen mukaan pahoinpitelyn jälkeen ajalla 22.11.2007 – 4.6.2008 annettu neuropsykologinen kuntoutus on ollut tarpeellinen ja tukenut vakuutetun psyykettä. Valituksessa myös todetaan, että nenän väliseinä on korjattu 1.6.2011 ja siitä ei ole vielä haettu korvauksia vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineissaan vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksissään esittämiinsä perusteluihin sekä esittää seuraavat seikat. Vakuutusyhtiö viittaa Valviran pysyvän asiantuntijan lastenneurologian dosentti Hannu Heiskalan lausunnossa 11.9.2011 kuvattuun vakuutetun terveydentilaan ja koulumenestykseen ennen 10.8.2006 sekä saman lausunnon kuvaukseen tapahtumapäivältä. Yhtiön mukaan vakuutettu on käytettävissä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen perusteella ollut tajuton alle viisi minuuttia, ambulanssihenkilökunnan saavuttua tajuissaan, maannut kyljellään lattialla, ollut itkuinen ja orientoitunut. Terveyskeskuksessa ja korvaklinikan päivystyksessä vakuutettu on ollut orientoitunut ja kertonut joutuneensa hyökkääjän pahoinpitelemäksi aiemminkin. Tämän perusteella yhtiö katsoo, että pretraumaattista amnesiaa ei ole esiintynyt eikä kertomuksissa ole myöskään merkintää tästä. Ensimmäisen jälkitarkastuksen sairauskertomuksessa 14.8.2006 vakuutetun voinnin on todettu olleen kotona hyvä, joten yhtiö katsoo, ettei myöskään tapaturmaa seuraavina päivinä ole esiintynyt merkittäviä oireita. Yhtiö toteaa myös, että vakuutetulle syyskuussa 2007 tehdyssä MRI-tutkimuksessa ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä löydöksiä.
Lisäksi yhtiö toteaa, että Valviran pysyvän asiantuntijan LKT, lastenneurologian erikoislääkäri Merja Kallion lausunnossa ei ole huomioitu jo ennen tapaturmaa todettuja neuropsykologisia ja neurologisia oireiluja, vaan niitä on laitettu tapaturman aiheuttamiksi oireiksi ja seurauksiksi. Kyseisessä lausunnossa ei myöskään ole yhtiön mukaan huomioitu pitkään esiintyneiden kielteisten ympäristötekijöiden, kuten kiusaamisen ja kotitilanteen, vaikutusta neuropsykologiseen oireiluun. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella sekä ottaen huomioon vakuutetun aivojen kuvantamistutkimuksen löydökset, alkuvaiheen sairauskertomustiedot, Valviran 10.8.2012 päivätyn lausunnon, alkuvaiheen vaikeusaste sekä objektiiviset löydökset yhtiö katsoo, että vakuutetulla ilmennyt pitkittynyt neurologinen ja neuropsykologinen oireilu ei ole todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmassa 10.8.2006 saatuihin vammoihin. Yhtiön mukaan vakuutetulla todetut neuropsykologiset erityisvaikeudet ovat todennäköisesti olleet hänellä jo ennen 10.8.2006 sattunutta tapaturmaa, ovat luonteeltaan epäspesifisiä ja voivat liittyä synnynnäisiin kehityksellisiin erityisvaikeuksiin tai psyykkisiin oireistoihin.
Yhtiö viittaa edelleen Heiskalan lausuntoon, jonka mukaan vakuutetun oireet, jotka johtivat neurologisiin tutkimuksiin, ovat hyvin samankaltaisia kuin tyypilliset aivotärähdyksen jälkeiset oireet. Yhtiön näkemyksen mukaan tällaisia oireita esiintyy kuitenkin myös lapsilla ja nuorilla, jotka ovat joutuneet kiusaamiseen kohteeksi ja altistuneet psyykkiselle stressille. Yhtiön mukaan näitä oireita olisi esiintynyt jo ennen 10.8.2006 tapaturmaa ja myös koulusuoriutuminen on alkanut heiketä ennen sitä. Myöskään syyskuussa 2007 tehdyssä MRI-tutkimuksessa ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä löydöksiä. Yhtiö toteaa, että tämäkin tukee sitä, että tapaturmassa 10.8.2006 ei ole tullut aivovammaa tai korkeintaan lieväasteinen aivovamma, mistä ei jää pysyvää haittaa ja mikä ei edellytä neuropsykologista kuntoutusta tai tutkimusta. Tämän vuoksi yhtiö katsoo, että perusteita vaadittujen korvausten suorittamiselle ryhmätapaturmavakuutuksen perusteella ei ole. Lisävastineessaan yhtiö korostaa, että vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia.
Nenän tutkimuksen ja hoidon osalta yhtiö ei ole antanut kielteistä päätöstä. Nenän suoritusleikkaus on yhtiön käsityksen mukaan ilmeisesti tehty vuonna 2011, mutta yhtiölle ei ole toimitettu toimenpiteestä mitään kulutositteita, joten kyseisten kulujen korvattavuutta ei ole voitu käsitellä.
Selvitykset
Lautakunnalla on ollut käytettävissään B-lääkärinlausunto 17.3.2008, sairauskertomusmerkinnät 10.8.2006, 14.8.2006, 16.8.2006, 4.10.2006, 19.3.2007, 21.6.2007, 4.9.2007, 12.9.2007, 21.9.2007, 9.9.2008, 15.9.2009, 20.11.2008, 15.4.2009, 6.10.2009, kirurgian alan lähete 10.8.2006, päiväämätön korva-, nenä- ja kurkkutautien alan lähete, nenän leikkauskertomus 1.6.2011, palaute neuropsykologisesta tutkimuksesta 6.7.2007, neuropsykologin lausunto joustavaa hakua varten 18.3.2008, palaute neuropsykologisesta kuntoutuksesta 19.6.2008 ja A-lääkärinlausunto 10.8.2006, nenän natiivikuva 10.8.2006, 25.7.2007 päivätty kutsu pään magneettitutkimukseen 4.9.2007, pään MRI-tutkimuskuvat (CD-levyllä) ja valokuvia vakuutetusta. Lisäksi lautakunnalla on ollut käytettävissään Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran lausunto 10.8.2012, neurologian alan asiantuntijalääkärin lausunto 22.6.2011, lastenneurologian alan asiantuntijalääkärin lausunto 11.9.2011 sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien alan asiantuntijalääkärilausunto 4.7.2012.
Ensitietojen 10.8.2006 mukaan oppilastoveri on ottanut koukkuotteen takaapäin kurkun kohdalta ja puristanut kuristanut kurkun kohdalta niin, että vakuutettu on mennyt tajuttomaksi tässä vaiheessa. Silminnäkijöiden mukaan vakuutettu on kaatunut suoralla vartalolla maahan nenälleen. Ambulanssilähteen mukaan hälytys tullut 12.38 ja kohteessa vakuutetun luona 12.41. Vakuutettu on maannut kyljellään lattialla, ollut itkuinen, orientoitunut. Nenässä haava ja otsassa iso kuhmu, verta tullut nenästä.
Neuropsykologin palautteen 6.7.2007 mukaan ei voida poissulkea traumaattisen aivovamman mahdollisuutta. Koska tutkimuksissa on tullut esiin frontaalivammaan sopivan oirekuvan merkkejä, suositeltu neurologisia jatkotutkimuksia. Neurokognitiivisten erityisvaikeuksien vuoksi on suositeltu myös neuropsykologista yksilökuntoutusta toiminnanohjauksen ja opiskelustrategioiden vahvistamiseksi jatko-opintoja silmälläpitäen.
Sairauskertomustietojen 12.9.2007 mukaan vakuutetulle on tehty edeltävästi pään magneettitutkimus, joka on ollut normaali.
Kuluttajariitalautakunnan hankkimaan Valviran lausuntoon liittyy neurologisten kysymysten osalta LKT, lastenneurologian erikoislääkäri Merja Kallion ja dosentti lastenneurologian dosentti Hannu Heiskalan antamat lausunnot
LKT Kallion lausunnossa 22.6.2011 todetaan, että vakuutetulle on jäänyt vaikea aivovamman jälkitila, joka oleellisesti haittaa kouluselviytymistä ja opiskelua sekä vaikuttaa sosiaaliseen elämään ja aikuistumiseen. Yhteenvetona todetaan, että tutkimukset ovat olleet riittävät ja kattavat osoittamaan vakuutetun aivovamman ja poissulkemaan muut mahdolliset syyt oireille. Vakuutetun neurologisten oireiden on katsottu johtuvan erittäin todennäköisesti hänen saamastaan aivovammasta.
Dosentti Hannu Heiskalan lausunnossa 11.9.2011 todetaan, että tapaturmasta ei ole todennäköisesti aiheutunut pysyviä aivovammoja, vaan neurologiset oireet johtuvat todennäköisesti vakuutetun persoonallisuudesta ja haitallisista ympäristötekijöistä kuten kiusaamisesta.
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran lausunnossa 10.8.2012 huomautetaan, että sen neurologian alan asiantuntijat ovat esittäneet asiassa eriäviä näkemyksiä. Valvira ilmoittaa kantanaan dosentti Heiskalan näkemyksen mukaisesti, että vakuutetun neuropsykologiset erityisvaikeudet ovat todennäköisesti olleet hänellä jo ennen 10.8.2006 sattunutta tapaturmaa. Niiden on katsottu olevan epäspesifisiä ja voivan liittyä synnynnäisiin kehityksellisiin erityisvaikeuksiin tai psyykkisiin oireistoihin.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa professori, neurologian erikoislääkäri Aarne Ylinen on todennut, että dokumenttien perusteella A on joutunut mainittuna päivämääränä pahoinpitelyn kohteeksi. Tuolloin toinen oppilas oli kuristanut häntä, hänen kuvataan menneen tajuttomaksi ja kaatuneen eteenpäin nenälleen. Ambulanssin tullessa paikalle hänen kuvataan olleen itkuinen, mutta orientoitunut. Nenässä oli todettu haava ja otsassa ruhje sekä sairaalassa nenämurtuma. Sairaalassa vakuutettu oli muistanut kuristamisen eikä merkintöjä trauman jälkeisestä muistinmenetyksestä ollut. Myöhemmin pään magneettikuvaus on todettu normaaliksi. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu hyvä kognitiivinen peruskapasiteetti, mutta epäsuhtaa kielellisten ja näköön perustuvien taitojen välillä. Samoin tarkkaavuuden säätelyssä ja toiminnanohjauksessa oli esiintynyt poikkeavuutta. Neuropsykologi oli suositellut neuropsykologista kuntoutusta. Asiakirjatietojen mukaan ennen onnettomuutta vakuutetulla oli esiintynyt poskipäävamma, kaatuminen lyöden takaraivon, univaikeuksia, pelkotiloja ja pakkoliikkeitä.
Tapaturman 10.8.2006 seurauksena vakuutetulle on aiheutunut nenämurtuma. Lievän aivovamman mahdollisuutta ei voida käytettävissä olevien tietojen perusteella poissulkea. Lievä aivovamma paranee yleensä 2 kk:ssa oireettomaksi ja 97.2 % vuoden kuluessa, ellei mukana ole sekundaarisia tekijöitä. Neuropsykologisen tutkimuksen tulokset eivät ole diagnostisia aivovammalle, ne ovat epäspesifisiä, ja niihin on voinut vaikuttaa mm. psykososiaaliset tekijät. Mainittakoon kuitenkin, että pahoinpitelyn psyykkiset vaikutukset voivat olla myös pitkäkestoisia.
Ylinen toteaa asiantuntijalausunnossaan, että neuropsykologinen tutkimus ja perusteelliset neurologiset tutkimukset ovat olleet perusteltuja. Spesifinen neuropsykologinen kuntoutus 22.11.2007 – 4.6.2008 ei ole ollut neurologiselta kannalta välttämätöntä. Neuropsykologisen kuntoutuksen asemesta psyykkinen tuki on todennäköisesti ollut perusteltua, mutta tätä voidaan toteuttaa myös neuro-psykologisen kuntoutuksen ohessa.
Johtopäätöksenään Ylinen toteaa, että tapahtumaan ei ole osoitettu liittyvän aivovammaa, mutta lievän aivovamman mahdollisuutta ei voida poissulkea. Lievästä aivovammasta toivutaan kuitenkin useimmiten täysin, ja hoitavien ja kuntouttavien tahojen optimistisella ja kannustavalla otteella on todettu olevan merkitystä ennusteen kannalta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu neuropsykologinen oireisto syy-yhteydessä pahoinpitelyyn 10.8.2006 ja ovatko neuropsykologisen oireiston hoitoon liittyvät sairaanhoitokustannukset korvattavia yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.
Vakuutusehtojen kohdan 5.1. mukaan jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin, kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 5.4 mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia.
Vakuutusehtojen kohdan 6.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät (mm.) tarpeelliset ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaiset lääkärin tai hammaslääkärin antaman tai määräämän hoidon tai tutkimuksen kustannukset sekä kohtuulliset matkakulut paikalliseen lääkäriin tai hoitolaitokseen.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.
Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutetulle on aiheutunut kiistatta pahoinpitelyn 10.8.2006 seurauksena nenämurtuma. Lisäksi on esitetty epäilyjä siitä, että vakuutetulle olisi aiheutunut myös aivovamma. Vakuutettu on käynyt neuropsykologisissa tutkimuksissa ja kuntoutuksessa ajalla 30.5.2007 – 2.11.2007 ja neuropsykologisessa kuntoutuksessa ajalla 22.11.2007 – 4.6.2008, joihin liittyviä matkakuluja vaaditaan nyt vakuutuksesta korvattaviksi. Vakuutetun tapauksessa aivovammaan selkeästi viittaavat alkuvaiheen oireet ja löydökset ovat vähäisiä eikä muitakaan kiistattomasti aivovammaa osoittavia löydöksiä ole saatu. Lautakunnan pyytämässä asiantuntilausunnossa on katsottu, että lievän aivovamman mahdollisuutta ei voida kuitenkaan käytettävissä olevin tiedoin poissulkea.
Lautakunta katsoo käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella jääneen varmuudella osoittamatta, että vakuutettu olisi saanut tapaturmassa 10.8.2006 lievää vakavampaa aivovammaa. Riippumatta edellä selostetusta lautakunta toteaa kuitenkin, ettei tämän asian oikeudellisen arvioinnin ja vakuutetun korvausoikeuden kannalta ole ratkaisevaa, onko vakuutetulla lääketieteellisesti arvioiden diagnosoitavissa lievä aivovamma vai ei. Merkityksellistä on se, onko vakuutetulla todettua oireistoa pidettävä 10.8.2006 sattuneen tapaturman seurauksena vai onko siihen ollut vaikuttamassa tapaturmasta riippumattomat syyt. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan lievä aivovamma paranee suurella todennäköisyydellä vuoden kuluessa, ellei mukana ole nk. sekundaarisia tekijöitä. Vakuutetulla on todettu ennen tapaturmaa 10.8.2006 mm. univaikeuksia, pelkotiloja ja pakkoliikkeitä, joihin on todennäköisesti ollut vaikuttamassa pitkään jatkunut koulukiusaaminen.
Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmavammojen 10.8.2006 selvittämiseksi puheena olevat neurologiset tutkimukset ovat olleet perusteltuja. Hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden lautakunta pitää myös vakuutetulle vuonna 2007 tehtyjä neuropsykologisia tutkimuksia riittävän perusteltuina tapaturmavammojen 10.8.2006 selvittämiseksi.
Ensimmäisellä ajanjaksolla 30.5. – 2.11.2007, joista nyt vaaditaan matkakuluja korvattavaksi, vakuutettu on käynyt neuropsykologisissa tutkimuksissa ajalla 30.5. – 26.6.2007. Hoitanut neuropsykologi on antanut palautteen tutkimuksista 6.7.2007, jonka mukaan tutkimuksissa on tullut näkyviin frontaalivammaan sopivan oirekuvan merkkejä ja vakuutettua on suositeltu neurologisiin jatkotutkimuksiin sekä neuropsykologista yksilökuntoutusta toiminnanohjauksen ja opiskelustrategioiden vahvistamiseksi jatko-opintoja silmällä pitäen. Käytettävissä olevin tiedoin vakuutettu on tämän jälkeen ollut tutkimuksissa pään magneettikuvauksessa 4.9.2007, lastenneurologian poliklinikalla 12.9.2007 ja 21.9.2007 sekä nuorisopsykiatrian poliklinikalla 28.9.2007, 5.10.2007 ja 2.11.2007. Lautakunta katsoo, että matkakustannukset neuropsykologiin tutkimuksiin ajalla 30.5. – 26.6.2007 sekä neurologian alan tutkimuksiin ajalla 4.9.2007 – 21.9.2007 ovat vakuutuksesta korvattavia sairaanhoitokustannuksia.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Lautakunnalla ei ole käytettävissään vakuutetun sairauskertomustietoja nuorisopsykiatrian käynteihin 28.9.2007, 5.10.2007 ja 2.11.2007 liittyen. Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys huomioiden asiassa jää selvittämättä, että kyseiset käynnit olisivat olleet perusteltuja tapaturmavammojen 10.8.2006 selvittämiseksi. Lautakunta ei suosita korvausta mainittuihin käynteihin liittyvistä matkakuluista.
Matkakustannuksia on vaadittu korvattavaksi myös toiselta ajanjaksolta 22.11.2007 – 4.6.2008, jolloin vakuutettu on käynyt neuropsykologisessa kuntoutuksessa. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on katsottu, että kyseinen neuropsykologinen kuntoutus ajalla 22.11.2007 – 4.6.2008 ei ole ollut neurologiselta kannalta välttämätöntä vakuutetun hoitamiseksi. Lautakunta toteaa, että neuropsykologinen kuntoutus on aloitettu yli vuoden kuluttua tapaturman 10.8.2006 sattumisesta. Lautakunta katsoo, että neuropsykologisen kuntoutuksen tarpeeseen on vaikuttanut vakuutetulla jo ennen tapaturmaa todetut oireet, joihin on saattanut olla vaikuttamassa mm. pitkään jatkunut vakava koulukiusaaminen. Tällaiset tapaturmasta riippumattomat syyt on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle ja hoitokuluja maksetaan vain siltä osin, kun ne ovat aiheutuneet tapaturmasta 10.8.2006. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei myöskään korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Siltä osin kuin neuropsykologisen kuntoutuksen tarve liittyy tapaturmaan 10.8.2006, on kysymyksessä korvauspiirin ulkopuolelle rajautuva tapaturman aiheuttama psyykkinen seuraus. Nämä seikat huomioiden vaaditut matkakulut liittyen neuropsykologiseen kuntoutukseen ajalla 22.11.2007 – 4.6.2008 eivät ole vakuutuksesta korvattavia.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutusehtojen mukaisesti matkakustannukset neuropsykologisiin tutkimuksiin ajalla 30.5. – 26.6.2007 sekä neurologian alan tutkimuksiin ajalla 4.9. – 21.9.2007. Muilta osin lautakunta ei suosita korvausta vaadituista matkakuluista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Stormbom
Jäsenet:
Kummoinen
Koskiniemi
Niklander