Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1991) oli 7.5.2005 B:n kanssa pyöräilemässä. B ajoi skootterilla ja A piti tämän olkapäästä kiinni, kunnes tultiin risteysalueelle. Tällöin B pyysi A:ta päästämään irti ja A jatkoi polkien matkaa, kunnes ajoi kuoppaan ja kaatui. A löi vahinkotapahtuman yhteydessä päänsä ja hänellä todettiin kallonpohjan murtuma. A:lla on sittemmin todettu aivovamman jälkitila, josta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle on jäänyt vahingon seurauksena aivovamman jälkitila, joka vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksessä 1012/1986 tarkoitettua haittaluokkaa 8. Pysyvän haitan korvaus on maksettu tämän mukaisesti.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että hänelle tapaturman seurauksena aiheutunut haitta vastaa vähintään haittaluokkaa 12. Perusteluna A viittaa erityisesti neurologin E-lausuntoon 10.1.2014. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on vielä toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa toteaa saaneensa tapaturman yhteydessä myös niskan retkahdusvamman, joka myös tulee ottaa haittaluokka-arviossa huomioon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa maksaneensa hajuaistin menetyksestä haittaluokan 2 mukaisen korvauksen 7.8.2006 ja aivovamman jälkitilasta haittaluokan 8 mukaisen korvauksen 15.4.2014. Yhtiö katsoo, että A:lle on aiheutunut vahingon seurauksena keskivaikean aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8 vastaava haitta. Lääkärinlausunnoissa on kuvattu muistitoimintojen, toiminnanohjauksen, tunteiden ja käyttäytymisen säätelyn sekä asennon, liikkeen ja tasapainon säätelytoimintojen ongelmia. A:lla ei ole kuvattu tuntuvia ja haittaavia mentaalisia oireita ja neurologisia puutosoireita eikä epilepsiakohtauksia. Näin ollen A:n vaatima, vähintään haittaluokkaan 12 sijoittuva ja vaikean aivovamman jälkitilaa vastaava haittakorvaus ei ole perusteltu.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 15.6.2006, 2.12.2013 ja 10.1.2014 ja sairauskertomustekstejä ajalta 7.5.2005 ̶ 12.3.2014. Saatuaan tiedoksi lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäselvityksenä fysioterapiaselosteen 2.3.2016.

Keskussairaalan sairauskertomustekstien 7.5.2005 ̶ 19.5.2005 mukaan A on ollut samana päivänä polkupyörällä hinattavana skootterin perässä. Tiessä on ollut kuoppa ja pyörä on ilmeisesti lentänyt ympäri, jolloin A on kaatunut. Tapaturman jälkeen A ei ole ollut heräteltävissä. Tullessa A on ollut tienpenkalla kylkiasennossa ja avannut silmät puheelle ja paikantanut kivun. Ambulanssissa GCS-pisteet (Glasgow’n kooma-asteikko) ovat olleet 10 ja A on oksennellut. Sairaalassa on pään tietokonekerroskuvauksessa todettu kallonpohjan murtuma. A on ollut seurannassa lasten teho-osastolla 10.5.2005 saakka ja siirretty sieltä seurantaan kirurgiselle vuodeosastolle. A:lle on 11.5.2015 tehty pään magneettikuvaus, jossa on todettu molemminpuoliset aivoruhjeet otsa- ja ohimolohkojen alueella. Sairaalahoidon aikana A:lle kehittyi hyponatremia (alhainen veren natriumpitoisuus), jonka vuoksi A siirrettiin uudelleen teho-osastolle. A siirtyi 19.5.2005 teho-osastolta jatkohoitoon lastenosastolle, josta hän kotiutui 23.5.2005.

A on 9.6.2005 ollut neuropsykologin tutkittavana. Haastattelussa A on tuonut esille sen, ettei hän muista ensimmäisestä tehohoitojaksosta muuta kuin väliverhon kuvioinnin. A on kertonut menettäneensä hajuaistinsa. Neuropsykologisessa tutkimuksessa A:n kielellis-käsitteelliset taidot ovat vastanneet päättelyosassa ikätasoa ja lukitaidot ovat olleet kunnossa. Ei-kielellisellä osa-alueella kuvatason hahmottaminen sekä hienomotorinen suoriutuminen ovat samoin vastanneet ikätasoa. Kokoamis- ja rakentamistaidoissa on todettu heikkoa suoriutumista ikätasoon verrattuna. Muistitoiminnoissa on todettu selkeää kapeutta sekä lyhytkestoisen muistin alueella että tavoitteellisen oppimisen alueella. Muutoin toiminnanohjauksen taidoista tai tarkkaavuuden säätelystä ei ole tullut selkeitä vaikeuksia esiin. Neuropsykologin seurantakäynnillä 25.11.2005 on todettu edelleen ikään nähden selkeää kielellisen muistin ja oppimisen kapeutta. Lievemmin kapeus on näkynyt lyhytkestoisen kuulomuistin alueella. Rauhallisessa testitilanteessa A:n tarkkaavuuden säätelytaidot ovat olleet melko hyvät; esiin on tullut hätäilevä työskentelytyyli. Koulun palautteesta on tullut esille tarkkaavuuden säätelyn vaikeuksia vaativammissa arjen tilanteissa sekä suunnitelmallisuuden ja aloitteellisuuden vaikeuksia, jotka ovat tulleet esille uusina piirteinä syksyn aikana. Myös oppiminen on syksyn aikana edistynyt aiempaa heikommin, mikä on näkynyt useiden lukuaineiden numeroiden laskuna todistuksessa. A:lle on suositeltu tukitoimiksi koulussa erityisopettajan ohjausta ja koetilanteissa mahdollista lisäaikaa. Lisäksi on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin laatiman E-lausunnon 15.6.2006 mukaan A on käynyt hajuaistin katoamisen vuoksi tutkittavana 28.6.2005, 11.1.2005 ja 6.6.2006. Suoritetuissa kokeissa A ei ole tunnistanut yhtäkään testattua hajua. Lausunnon mukaan A:lle on erittäin todennäköisesti aiheutunut tapaturman seurauksena hajuradaston vaurio, joka ei vuoden seurannan aikana ole kuntoutunut. Vaikuttaa todennäköiseltä, että hajuaisti jää pysyvästi puuttuvaksi. Sairauskertomustekstin 14.11.2006 mukaan A on ollut neurologian poliklinikalla kuntoutusarviossa. Tekstin mukaan A:lla on tapaturmaan 7.5.2005 liittyen muistiaukko, joka alkaa ennen tapahtumaa ja jatkuu teho-osastolla olon ensimmäisen jakson loppuun. Koulumenestyksen mainitaan heikentyneen; 7. luokalla menestys on ollut luokan keskitasoa. A:lle on suunniteltu koulun tukitoimia, koulussa hänelle mainitaan laaditun oma oppimissuunnitelma. Lisäksi on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta ja hoitotuen myöntämistä.

A on ollut uudessa neuropsykologisessa tutkimuksessa 11.3.2013. Tätä tutkimusta koskevan neuropsykologin lausunnon esitietojen mukaan A on ollut aikuispsykiatrian hoidossa lähinnä masennuksen vuoksi. Hän on muuttanut takaisin vanhempien luo 2 vuotta sitten elämänhallinnallisten ongelmien, kuten runsaan alkoholinkäytön, pikavippikierteen ym. vuoksi. Takana on useita keskeytyneitä opiskeluyrityksiä, työhistoriaa on vähän. Ajankohtaisesti A on kärsinyt unettomuudesta, ahdistuneisuudesta, ärtyneisyydestä ja keskittymiskyvyn puutetta. Neuropsykologinen kuntoutus on aikanaan vuonna 2006 jäänyt kesken eikä A ole ollut minkäänlaisen neurologisen seurannan piirissä 14.11.2006 jälkeen. Masennusoireet ovat A:n oman arvion mukaan alkaneet yläasteella. Masennukseen on ollut käytössä lääkkeitä (Mirtazapin, Venlafaxin). Nykyongelmina (tutkimushetkellä) A on kuvannut sananlöytämisen vaikeutta sekä puhuessa että kirjoittaessa, vihanhallintaongelmia, aloitekyvyn heikkoutta, omien talousasioiden hallinnan ongelmia, keskittymisongelmia ja uniongelmia. Mieliala on ollut aiempaa parempi, vaikkakin vaihteleva. Tutkimushetkellä A:lla ei ole ollut mielialalääkitystä käytössä. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on tullut esiin selvät neuropsykologiset ja -psykiatriset oireet vaikeaan aivovammaan sopien. Oirekuvassa on korostunut vahva sietokyvyn alenema, lyhytjänteisyys toiminnassa ja herkkä ärtyminen. Kognitiivinen prosessointi on ollut kauttaaltaan työlästä. Toiminnan suunnittelussa on ollut työläyttä ja keskittyminen on ollut merkittävän häiriöherkkää ja katkeilevaa. A:lla on todettu selvät tarkkaavuuden ylläpidon, jakamisen ja häiritsevän ärsykkeen ehkäisyn ongelmat. Esiin on tullut työmuistin alenemaa, uuden oppimisen työläyttä sekä muistin kuormitusalttiutta. Lisäksi on todettu sananlöytämisen työläyttä sekä hitautta ajatusten muotoilussa ja yläkäsitteiden löytämisessä. Visuaalisessa hahmottamisessa ovat korostuneet toiminnanohjauksen pulmat. A:n esiin tuomat subjektiiviset oireet ovat neuropsykologin arvion mukaan sopineet tutkimuslöydöksiin. Neuropsykologin arvio on ollut, että A:lle aiheutunut otsalohkon vamma sopii pitkälti selittämään A:n impulssikontrollin ongelmia.

A on 5.6.2013 ollut yliopistollisen sairaalan neurologin arviossa. Tätä vastaanottokäyntiä koskevan sairauskertomustekstin esitiedoissa mainitaan, että A:lla on ollut vamman jälkeistä muistiaukkoa ainakin viikon ajalta. A:lle on päätetty käynnistää neuropsykologinen kuntoutus, minkä lisäksi on määrätty traktografiatutkimus aivoston tilanteen arvioimiseksi sekä hormoniarvojen tarkistaminen. Lisäksi on tehty lähete aivovammakuntoutusjaksolle.

Aivovammakuntoutusjaksoa 23.9. ̶ 25.10.2013 ja 16. ̶ 20.12.2013 koskevan, 10.1.2014 päivätyn neurologin E-lääkärinlausunnon esitietojen mukaan A asuu yksin rivitalotyyppisessä asunnossa. Kuntoutuslaitoksessa tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa A:lla on todettu toimintakykyä selvästi rajoittava neuropsykologinen oirekuva, jossa keskeisenä ovat vaikea-asteiset vireyden säätelyn ongelmat, toimintaotteen hitaus, juuttuvuus ja adynaamisuus, jotka esiintyvät jo ohjatussa tutkimustilanteessa, keskittymisessä ja tarkkaavuuden kohdentamisessa, ylläpitämisessä ja jakamisessa selkeät vaikeudet, toiminnanohjauksessa aloittamisen ja suunnittelun vaikeudet. Yleinen intelligenssi on jäänyt keskitasoa heikommaksi, A:lla on esiintynyt konkretisoituneisuutta kielellisessä abstrahoinnissa, lukkiutumista visuokonstruktiossa sekä silmä-käsi-yhteistyössä hitautta. Edelleen esiin on tullut sekä kielellisen että näönvaraisen muistin heikentyneisyyttä niin välittömässä kuin viivästetyssäkin mieleenpalautuksessa, kuulonvaraisen muistin kapeutuneisuutta ja vahvaa häiriöherkkyyttä sekä uuden oppimisen työläyttä. Tunne-elämän säätely on todettu vaikeutuneeksi, esiintyy ärtyisyyttä ja itkuisuutta, joka korostuu kuormittuneena. A takertuu herkästi ihmisiin ja hänellä on vahva tuen tarve. Kuormittuneisuuden on todettu olevan erittäin voimakasta erityisesti psykososiaalisen kuormituksen osalta. Masentuneisuutta ei ole tullut esiin. Kielellisten toimintojen muutoksia sekä muutoksia kommunikaatio- ja vuorovaikutustaidoissa on pidetty aivovammalle tyypillisinä.

A:lla on todettu aristusta laaja-alaisesti hartioiden ja niskan lihaksissa, myös lihasten kallonpohjakiinnityskohdissa. A on kertonut, että hänellä on takaraivopäänsärkyä useamman kerran viikossa; kipu on VAS-asteikolla tällöin 1 ̶ 2 (kaksi kertaa vuodessa VAS 9,5). Lisäksi A:lla on jatkuvaa hartiaseudun lihasjännitystä ja kipua VAS 1, noin 2 kertaa kuukaudessa VAS 8. Kipuihin on aloitettu tramadolilääkitys, minkä lisäksi on ohjeistettu tarvittaessa käyttämään särkyyn parasetamolia. Kliinisessä tutkimuksessa on lisäksi tullut esiin viitteitä asennon, liikkeen ja tasapainon säätelytoimintojen häiriöstä; tasapaino ja motorinen suoriutuminen ovat olleet itsenäistä, varmaa ja symmetristä, mutta kaikissa suorituksissa on tullut esille hitautta ja liikkumisen dynamiikka on todettu alentuneeksi. A:lle on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta, yksilöllistä psykofyysistä fysioterapiaa ja niskan alueen kipujen vuoksi OMT-fysioterapeutin tekemää niska-hartaseudun tutkimusta ja sen pohjalta harjoitteiden ohjaamista. Edelleen on suositeltu yksilöllistä toimintaterapiajaksoa kotikäynteinä tukemaan A:n arkiselviytymistä mm. työstämällä päivä- ja viikkorytmin jäsentynyttä rakennetta yhdessä A:n kanssa.

Yliopistollisen sairaalan neurologian poliklinikan kontrollikäyntiä 2.12.2013 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on aloitettu niskaoireiston johdosta tukikaulurihoito, josta on ollut selkeästi hyötyä. A on ohjattu OMT-fysioterapeutin tutkittavaksi ja pyydetty tietoa, mikäli tutkimuksessa ilmenee viitteitä sen kaltaisesta yläniskan toimintahäiriöstä, että kaularangan toiminnallinen magneettitutkimus olisi perusteltu. 

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori Juha Öhmanilta. Öhman viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että A on ennen tapaturmaa ollut terve eikä hänen syntymässään tai varhaislapsuuden kehityksessään ole ollut poikkeavaa. Ennen käsiteltävänä olevaa tapaturmaa A:lla ei myöskään ole ollut tajuttomuuteen tai muistin menetykseen johtaneita pään alueen vammoja, pitkäaikaissairauksia tai psykiatrista sairaushistoriaa.

Tapaturman 7.5.2005 jälkeen A:lle on aiheutunut kallonpohjasta niska-aukosta päälaelle ulottuva murtuma. Pään magneettitutkimuksessa 11.5.2005 on todettu selkeät molemminpuoliset aivoruhjeet otsa- ja ohimolohkojen alueella. A on menettänyt hajuaistinsa onnettomuudessa; etukuopan seulaluun läpi tulevat ohuet hajusäikeet ovat katkenneet. Vamman jälkeistä muistiaukkoa A:lla on kirjattu olleen arviolta ainakin viikon ajalta, eli kyseessä on ollut vaikea aivovamma. Alkuvaiheen neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu kielellisen muistin ja oppimisen kapeutta, hätäisyyttä sekä työskentelyn ja suunnittelun organisoinnin vaikeutta. Mitään neurologisia puoli- (lukuun ottamatta hajuaistin puutos) tai puutosoireita A:lle ei ole jäänyt. Tapaturman jälkeen on todettu koulumenestyksen heikentyneen ja A on joutunut turvautumaan erityisopetukseen pieniryhmissä. Merkittävimmät tapaturman aiheuttamat muutokset subjektiivisesti arvioituna ovat liittyneet aloitekyvyn heikkenemiseen, keskittymisen vaikeutumiseen, äkkipikaisuuden korostumiseen ja väsymykseen kognitiivisen (muisti-, henkisen) kuormituksen myötä.

Tapaturman jälkeisinä vuosina A:n ystäväpiirissä on ollut useita kuolemantapauksia, jonka takia A:lle on kehittynyt vakava masennuskin. Tämän on todettu kuitenkin sittemmin väistyneen ja lääkitys on lopetettu. Nyt A kokee mielialansa normaaliksi. Peruskoulun jälkeen A on yrittänyt suoriutua lähihoitajaopinnoista, mutta ei ole pärjännyt koulussa. Tämän jälkeen A:lla on ollut lyhyitä työsuhteita, mutta pääasiallisesti hän on ollut työttömänä työnhakijana. A on yrittänyt asua yksin, mutta elämänhallinta on ollut vaikeaa ja hän on palannut vanhempiensa luo asumaan. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 11.3.2013 on todettu toimintakykyä rajoittava neuropsykologinen ja -psykiatrinen oireisto, johon liittyy keskittymisen häiriöherkkyyttä, uuden oppimisen työläyttä, suunnittelun ja organisoinnin vaikeutta sekä käyttäytymisen säätelyn ja kontrollin puutoksia. Yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikalla on 5.6.2013 todettu lähtökohtaisesti ilmeisesti vaikeaksi luokittuva aivovamma, josta A on toipunut fyysisesti hyvin. Ongelmaksi on jäänyt otsalohkovaurioon liittyvä keskittymisen, aloitekyvyn ja asioiden suunnittelun/organisoinnin vaikeus, jotka ovat ilmeisesti estäneet myös ammattiin valmistumisen. A:lle on tehty lähetteet neuropsykologiseen kuntoutukseen ja aivovammakuntoutusjaksolle. Öhman toteaa, että A on tällä hetkellä kuntoutuksen piirissä eikä tule toimeen ilman jokapäiväistä, ulkopuolista apua.

Öhman katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen 1012/1986 mukaista vaikeaa aivovammaa ja haittaluokkaa 14. A on toipunut somaattisesti hyvin, mutta vaikeat, pysyviksi jäävät mentaaliset ja kognitiiviset oireet estävät itsenäisen elämän ja hän tulee tarvitsemaan ulkopuolisen apua koko elämänsä ajan. Hajuaistin menetys on pieni, mutta sinällään merkittävä tekijä. A vaikuttanee päällepäin suhteellisen normaalilta, mutta häneltä puuttuu kuitenkin kaikki aloitteellisuus ja hän on lyhytjännitteinen, muistamaton ja käytökseltään arvaamaton. Öhman katsoo, että haitta on aikaisintaan ollut todettavissa lastenneurologin lausunnosta 25.11.2005.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 7.5.2005 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2002 alkaen) kohdan 4.1 mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit

- äkillinen

- ulkoinen

- ruumiinvamman aiheuttava

- odottamaton ja

- vakuutetun tahtomatta sattuva.

Ehtojen kohdan 6.3.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määräytyy sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0 ̶ 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. (…)

Ehtojen kohdan 6.3.3 (Pysyvä haitta) mukaan haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1012/1986 haittaluokkataulukon kohdan 4 (Kaularanka) mukaan kyseessä on kaularangan lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 ̶ 3, kun vahingoittuneella on kaularangan lieviä liikerajoituksia, voi pitää käsiä koholla ja on lieviä yläraajojen neurologisia oireita.

Kohdan 7 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa selvitetään aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. On pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Kyseessä on lievän aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0 ̶ 5, kun vamman primaarioireet viittaavat lievään aivovammaan ja objektiiviset tutkimuslöydökset ovat niukkoja tai puuttuvat. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta tai väsyvyyttä esiintyy yleisesti ja ne voivat intensiivisinä jatkua jopa vuosia.

Kyseessä on keskivaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka ei kuitenkaan ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.

Kyseessä on vaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11 ̶ 15, kun vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan ja todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia. Epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta.

Haittaluokituksen kohdan 11 (Korvat ja kuulokyky, nenä, suu, kurkunpää, nielu ja ruokatorvi) mukaan täydellinen hajuaistin puuttuminen vastaa haittaluokkaa 2.

Asian arviointi

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellistä yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. A:n tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 mukaan.

Aivovamma

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lle on tapaturman 7.5.2005 seurauksena aiheutunut kallonpohjan murtuma ja molemminpuoliset aivoruhjeet otsa- ja ohimolohkojen alueelle. Silminnäkijätietojen perusteella A on välittömästi tapaturman jälkeen ollut tajuton, mutta ambulanssin tultua paikalle tajuissaan (Glasgow Coma Scale -pistemäärä 10). Tapaturman jälkeisestä muistiaukosta on esitetty osin toisistaan poikkeavia selvityksiä. Alkuvaiheen asiakirjojen mukaan muistiaukkoa olisi ensimmäisen tehohoitojakson ajalta (10.5.2005 saakka). Myöhemmissä lausunnoissa muistiaukon mainitaan olleen vähintään viikon mittainen.

Tapaturman jälkeen A:lle on jäänyt neuropsykologinen oireisto, johon liittyy keskittymisen häiriöherkkyyttä, uuden oppimisen työläyttä, suunnittelun ja organisoinnin vaikeutta sekä käyttäytymisen säätelyn ja kontrollin puutoksia. Tapaturman jälkeen A:n koulumenestys on heikentynyt ja hän on joutunut osin turvautumaan erityisopetukseen ja muihin erityisjärjestelyihin koulussa. A:n peruskoulun jälkeiset opiskeluyritykset ovat epäonnistuneet ja hänellä on ollut impulssikontrollin ongelmia, kuten liiallista alkoholinkäyttöä ja pikavippikierrre. Toisaalta A:n on kuvattu sairastuneen vakava-asteiseen masennukseen lähipiirissä sattuneiden kuolemantapausten seurauksena. A on muuttanut välillä takaisin vanhempiensa luo, mutta uusimpien lautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A asuu yksin rivitalotyyppisessä asunnossa. Vuonna 2013 toteutuneen aivovammakuntoutusjakson perusteella A:lle on suositeltu yksilöllistä neuropsykologista kuntoutusta, psykofyysistä fysioterapiaa ja toimintaterapiajaksoa tukemaan arkiselviytymistä. Neuropsykologisen oireiston lisäksi A:lla on todettu asennon, liikkeen ja tasapainon säätelytoimintojen ongelmia.

Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokkapäätöksen 1012/1986 aivoja koskevaan kohtaan. Aivovamman aiheuttaman pysyvän haitan luokitteleminen vaikean aivovamman jälkitilaa vastaavaksi edellyttää, että vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota, mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia, ja epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta. Keskivaikean aivovamman jälkitilaa vastaa tilanne, jossa vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.

Aivovammojen Käypä hoito -suosituksen mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste voidaan luokitella keskivaikeaksi, kun jokin seuraavista täyttyy eikä mitään vaikeaan vammaan luokittavia löydöksiä ole todettu:

- GCS-pistemäärä 9 ̶ 12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen

- PTA:n (posttraumaattinen amnesia eli tapaturman jälkeinen muistiaukko) yli 24 tuntia mutta alle seitsemän vuorokautta

- Vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa

Aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste voidaan luokitella vaikeaksi, kun mikä tahansa seuraavista kriteereistä täyttyy (kuvantamislöydöksistä riippumatta):

- GCS-pistemäärä enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen

- PTA:n kesto yli seitsemän vuorokautta

- Leikkaushoitoa edellyttänyt kallonsisäinen muutos.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun koskien ristiriitaisia selvityksiä A:n tapaturman jälkeisen muistiaukon pituudesta. Alkuvaiheen sairauskertomustekstit viittaavat alle viikon mittaiseen muistiaukkoon, kun myöhemmissä lausunnoissa puhutaan vähintään viikon muistiaukosta. Lautakunta katsoo muistiaukon pituuden jäävän epäselväksi. A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut aivovamma on lautakunnan arvion mukaan käytettävissä olevien sairauskertomustekstien perusteella luokiteltava pikemminkin keskivaikeaksi kuin vaikeaksi. Lautakunta katsoo lisäksi, ettei A:n potilasasiakirjoista ilmene sellaisia tuntuvia ja haittaavia mentaalisia oireita, jotka antaisivat aihetta nostaa haittaluokkaa vaikean aivovamman jälkitilaa vastaavaksi. Asiantuntijalausunnossa on arvioitu, ettei A tule yksinään toimeen välttämättä edes tuetun asumismuodon avulla, mutta potilasasiakirjoissa kuvataan kuitenkin A:n asuvan yksin rivitalotyyppisessä asunnossa. Neurologisia puutosoireita ei myöskään ole todettu eikä epilepsiakohtauksia kuvata. Lautakunta katsoo, että A:lle aivovamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkapäätöksessä tarkoitettua keskivaikean aivovamman jälkitilaa. Ottaen huomioon hankkimansa asiantuntijalausunnon ja A:lla kuvatun neuropsykologisen ja -psykiatrisen oireiston Vakuutuslautakunta katsoo kuitenkin, että A:n haitta sijoittuu keskivaikean aivovamman jälkitilaa vastaavan asteikon yläpäähän ja vastaa haittaluokkaa 10.

Vakuutuslautakunta toteaa vielä, että lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on haittaluokkaan sisällytetty hajuaistin menetystä vastaava haitta, joka vastaa haittaluokkaa 2. Tämän korvauksen vakuutusyhtiö on maksanut A:lle jo vuonna 2006. Lautakunnan nyt arvioimassa haittaluokassa ei siten ole huomioitu hajuaistin menetyksen osuutta.

Kaularankavamma

A on pyytänyt Vakuutuslautakuntaa huomioimaan haittaluokka-arviossa myös kaularankavamman. Vakuutusyhtiö ei ole maksanut korvausta tältä osin.

Vakuutuslautakunta toteaa, että epäily niskan retkahdusvammasta on syntynyt kuntoutuslaitoksessa aivovammakuntoutuksen yhteydessä. A:lle on suositeltu OMT-fysioterapeutin tutkimusta asian selvittämiseksi, minkä lisäksi neurologian poliklinikalla on pidetty mahdollisena toiminnallisen magneettikuvauksen tarvetta. Vakuutuslautakunta toteaa, että niskan retkahdusvamman olemassaolo ja sen syy-yhteys tapaturmaan 7.5.2005 jää asiakirjojen perusteella epäselväksi. Lisäksi lautakunnan käytössä ei ole selvityksiä mahdollisista myöhemmin suoritetuista tutkimuksista. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle olisi jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää haittaa kaularangan osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle aivovamman jälkitilan osalta lisäkorvausta siten, että kokonaishaittaluokka tältä osin on 10.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov