Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (s. 1991) ajoi 14.3.2011 pyörätiellä, kun auto tuli oikealta puolelta kolmion takaa ja osui vakuutettuun. Vakuutettu jäi auton töytäisemäksi oikealta puolelta, ja vakuutettu osui pyörällä auton vasempaan eturenkaaseen. Vakuutettu lensi auton viereen asfaltille selkä edellä. Vakuutettu käveli vahinkopaikalta noin kaksi kilometriä kotiin, jonne hänelle tilattiin ambulanssi. Vakuutettu tuotiin päivystykseen, ja hänellä todettiin röntgenkuvassa ensimmäisen lannenikaman kasaanpainumismurtuma. Vakuutetulle on jäänyt vammasta rasituskipua ja lievä virheasento. Korvausta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on todennut päätöksessään, että E-lausunnon 26.4.2012 mukaan haitaksi on jäänyt rasitukseen liittyvä lievä kipuilu vamma-alueella sekä lievä kyfoosi. Yhtiön mukaan tapaturmasta ei ole jäänyt vähintään haittaluokka kahden mukaista pysyvää haittaa. Näin ollen korvausta ei voida suorittaa.
Valitus
Vakuutettu pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vakuutettu toteaa, että murtuma ei tule koskaan paranemaan ja kun lannenikaman sisempi puoli luhistuu kasaan, tulee tämä aiheuttamaan lisää kipua. Vakuutettu toteaa, että kun murtuma-alueelle tulee helposti rasituskipua, joka säteilee yläselkään uuvuttavalla tavalla. Jos selkää ei rasita, on kiputila hyvä, mutta rasitusta on vaikea välttää, koska esimerkiksi vakuutetun työharjoittelu vaatii selkää rasittavia liikeratoja. Vakuutettu joutuu harjoittelun jälkeen istumaan vasemman käden varassa selän rasituskivun vuoksi. Vakuutetun työ tulee olemaan fyysistä, joten rasituskivusta tulee aiheutumaan haittaa tulevaisuudessakin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, että haittaa tulee arvioida Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen selkää koskevan kohdan viisi mukaan ja kyseisestä kohdasta tulee soveltaa kohtaa ”lievä toiminnanvajavuus”. Lievä toiminannavajavuus sisältää haittaluokkapäätöksen mukaan seuraavat asiat: selän taivutusliikkeet lievästi rajoittuneet, liikkuminen lähes häiriötöntä, vähäisiä alaraajojen neurologisia löydöksiä. Lievän toiminnanvajavuuden aiheuttama haittaluokka on asetettu välille 0 – 3.
Vakuutetulla ei ole kuvattu vakuutusyhtiölle toimitetun lääketieteellisen asiakirjamateriaalin mukaan mitään näistä yllä mainituista lievään toiminnanvajavuuteen sisältyvistä löydöksistä. Selän taivutusliikkeissä ei ole lievää rajoittuneisuutta, liikkumisessa ei ole kuvattu häiriöitä, eikä vakuutetulla ole vähäisiäkään neurologisia oireita. Lausuntojen mukaan murtuma ei aiheuta myöskään oleellista ryhtivirhettä. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturmasta ei ole jäänyt haittaluokka kahden mukaista pysyvää haittaa. Henkilövakuutusehtojen mukaan ainoastaan sormille tai silmille aiheutuneista vammoista voidaan maksaa korvausta haittaluokan yksi mukaisista vammoista.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutettu on hakeutunut hoitoon 14.3.2011, jolloin vakuutetulla todettiin ensimmäisen lannenikaman kompressiomurtuma ja magneettikuvauksessa samassa kohdassa nikamasolmun läpi menevä murtuma, jossa madaltumaa oli enimmillään viidennes. Murtumakappale oli työntänyt nikamaa selkäydinkanavaan noin 3,5 millimetrin syvyydeltä. Selänpuoleisesti interspinosusväli on murtuma-alueelle syntyneen lievän virheasennon takia ylä- ja alapuolella olevia välejä pidempi, mutta interspinosusligamentin repeämään viittaavaa signaalilisää ei näy. Murtuma-alueella on lievästi korostunut kyfoosi eli kaareuma. Nikamankaaren varret ovat ehjät.
Vakuutettu pääsi sairaalasta 15.3.2011 ja konservatiivisena hoitona hänelle määrättiin kipulääkitys ja ekstensiokorsetti käytettäväksi vähintään neljän viikon ajan. 15.3.2011 päivätyssä E-lausunnossa todettiin, että jos nikama osoittaa merkkejä luhistumisesta, tehdään harkinnan mukaan arvio luusementoinnin tarpeesta.
Ensimmäisellä kontrollikäynnillä 18.3.2011 vakuutetun todettiin liikkuvan suhteellisen hyvin ja reippaasti ilman ontumista, ja röntgenkuvan perusteella murtuma ei ollut mennyt huonompaan suuntaan.
28.3.2011 päivätyssä sairauskertomusmerkinnässä on todettu että selkäydinkanava ei ole juurikaan kaventunut, eikä hermojuurioireita ole ollut missään vaiheessa. Murtuma ei ole aiheuttanut olennaista ryhtivirhettä.
Sairauskertomusmerkinnän 31.3.2011 mukaan vakuutettu ei ole tarvinnut ylimääräistä kipulääkitystä.
11.5.2011 päivätyssä merkinnässä on todettu, että murtuma-alueella tulee esille puutumisen tunnetta. Mitään hermojuurikipuja ei ole ollut. Skolioosi ja kyfoosi ovat pysyneet ennallaan.
Kirurgian erikoisalan 20.6.2011 päivätyssä sairauskertomusmerkinnässä, on todettu, että lannenikaman muoto on säilynyt ennallaan. Ekstensiotuki oli päätetty jättää pois käytöstä ja lihasten vahvistamiseksi vakuutetulle oli määrätty viisi kertaa fysioterapiaa.
27.3.2012 päivätyssä erikoislääkärin vastaanottokäynnin merkinnässä on todettu, että murtuma on luutunut hyvin, ja lannenikaman muoto on säilynyt ennallaan. Selkä oli pääsääntöisesti ollut oireeton, selvemmässä rasituksessa tulee lyhytkestoista lievää kipuilua vamma-alueelle. Hermojuurioireita ei ole ollut. Lausunnossa on todettu, että pysyvänä haittana on selkään jäänyt rasitukseen liittyvä lievä kipuilu vamma-alueelle. Toistaiseksi sen hoitona oli omatoiminen lihaskunnon ylläpito.
26.4.2012 päivätyssä E-lääkärinlausunnossa on todettu, että nikamat eivät ole painuneet enempää kasaan. Pysyvä haitan on katsottu yltävän haittaluokkaan yksi.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on lausunnossaan todennut, että vakuutettu on tapaturman sattuessa ollut 20-vuotias. Hän on saanut kaatuessaan lannerangan nikamamurtuman, johon on liittynyt lievä kasaan painuminen, mutta ei selkäydinoireita. Jälkioireena vakuutetulla on kuvattu kipeytymistaipumusta ja lievä kyfoskolioottinen virheasento. Kivioja toteaa, että tavanomaisimmin selkärankamurtuman jälkitilasta ilman neurologisia oireita on korvattu haittaluokan kaksi mukainen korvaus kipeytymistaipumuksen ja lievän murtumaan viittaavan selkärangan ryhtivirheen vuoksi. Tässä tapauksessa voidaan lievän oirekuvan ja lievän kasaan painumisen vuoksi haittaluokkatasoa yksi pitää perusteluna hoitavan lääkärinkannanoton mukaisesti. Vamman jälkitila on voitu arvioida 26.4.2012 päivätyn E-lausunnon perusteella.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Ehdot
3.9 Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta
Tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamma laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Ratkaisu
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapauksessa kyse on vakuutetulle jääneen haitan asteen arvioimisesta. Haitta-aste tulee tähän tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan arvioida Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) mukaan.
Päätöksen 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.
Haittaluokituspäätöksen selän aiheuttamaa haittaa koskevan 3 §:n A 5 kohdan mukaan, kun kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, haitta sijoittuu haittaluokkiin 0 – 3. Lievää toiminnanvajavuutta on kuvattu päätöksessä seuraavalla tavalla: ”Selän taivutusliikkeet lievästi rajoittuneet, liikkuminen lähes häiriötöntä, vähäisiä alaraajojen neurologisia löydöksiä”. Haittaluokituspäätöstä sovelletaan normaalisti siten, että kun ei ole osoitettavissa erityisiä syitä, käytetään annetun välin keskimmäistä luokkaa.
E-lausunnon 26.4.2012 mukaan selkä on pääsääntöisesti oireeton. Toistaiseksi pysyvänä haittana vakuutetulle on lausunnon mukaan jäänyt rasitukseen liittyvä lievä kipuilu vamma-alueelle sekä lievä kyfoosi eli yläselän kaarevuus. Vakuutettu on itse todennut, että rasituksen aiheuttamasta säteilevästä kivusta on haittaa työharjoittelussa, kun vakuutetun pitäisi mm. käännellä potilaita. Rasituksen aiheuttama uuvutuksen tunne selässä johtaa siihen, ettei kevyempääkään nostelua voi enää tehdä.
Tässä tapauksessa vakuutetulla ei ole esitetty olevan selän taivutusliikkeiden rajoittumista, liikkumisen häiriöitä tai alaraajojen neurologisia löydöksiä, jotka viittaisivat lievään selän toiminnanvajaukseen. Haitta ilmenee lievänä kipuiluna, rasitukseen liittyvänä nostelun vaikeutumisena ja lievänä ryhtivirheenä. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan tapauksessa lievän oirekuvan ja lievän kasaan painumisen vuoksi voidaan haittaluokkatasoa yksi pitää perusteluna. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetulle ei ole jäänyt vähintään haittaluokan kaksi mukaista pysyvää haittaa. Näin ollen vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on pidettävä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen, Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA