Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt T.K. oli liukastunut 25.11.2008, jonka seurauksena hän loukkasi jalkansa. T.K:lle maksettiin korvauksia hänelle aiheutuneesta henkilövahingosta taloyhtiön vastuuvakuutuksesta. Kaatumisen seurauksena T.K:lle jäi oikean jalan nilkkaan molemmille puolille näkyvät arvet.
Arpien vuoksi T.K. haki vielä korvausta jalkaan jääneestä pysyvästä kosmeettisesta haitasta. T.K. oli myös tyytymätön hänelle maksettuun tilapäisen haitan korvaukseen
Vakuutusyhtiön korvauspäätökset
Pysyvää ja tilapäistä haittaa koskeva korvauspäätös
Vakuutusyhtiö antoi asiassa pysyvää ja tilapäistä haittaa koskevan viimeisimmän korvauspäätöksen 23.9.2011, jossa kerrataan ensinnäkin T.K:lle sattuneen vahingon johdosta siihen mennessä maksetut korvaukset.
Päätöksessään yhtiö toteaa ensinnäkin T.K:n esittämien pysyvän haitan korvausta koskevien vaatimusten osalta, että aiemmin maksettua pysyvän haitan korvausta nostetaan yhdellä haittaluokalla haittaluokkaa 3/STM vastaavaksi. Korvauksesta vähennetään aiemmin maksettu HL 2/STM mukainen korvaus.
Tilapäisen haitan osalta vakuutusyhtiö maksaa T.K:lle lisäkorvausta jo maksetun 1.500 euron lisäksi 1.000 euroa, kun haitan kokonaisarvioinnissa otetaan huomioon T.K:lle suoritettu leikkaus.
Kosmeettista haittaa koskevat korvauspäätökset
Korvauspäätös 6.7.2011
Vakuutusyhtiö antoi T.K:lle jäänyttä kosmeettista haittaa koskevan korvauspäätöksen 6.7.2011. Päätöksessään yhtiö arvioi kosmeettisen haitan vastaavan liikennevahinkolautakunnan taulukon mukaista haittaluokan 1 mukaista haittaa. Vakuutusyhtiö suoritti T.K:lle tällä perusteella pysyvästä kosmeettisesta haitasta korvausta yhteensä 1.000 euroa.
Uudelleenkäsittelypyyntö
T.K. oli tyytymätön hänelle maksettuun kosmeettisen haitan korvaukseen ja vaati uudelleenkäsittelypyynnössään haittaluokan 2 mukaista korvausta hänelle jääneestä pysyvästä kosmeettisesta haitasta.
T.K. perustelee näkemystään liikennevahinkolautakunnan kuvauksella haittaluokan 2 mukaisesta kosmeettisesta haitasta, jonka mukaan haittaluokkaan 2 kuuluvat muun muassa vartalon tai raajojen arvet, jotka ovat selvemmin näkyvät kuin luokassa 1 (lievä kosmeettinen haitta) kuvatut ja monilukuiset. T.K. toteaa, että hänen nilkassaan on molemmin puolin arvet, joista suurempi nilkan ulkosyrjällä. Lisäksi nilkassa on havaittavissa epämuotoisuutta verrattuna terveeseen nilkkaan.
Korvauspäätös 15.6.2011
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen koskien T.K:lle jäänyttä pysyvää kosmeettista haittaa.
Päätöksessään yhtiö toteaa, että T.K:n toimittamien valokuvien perusteella on havaittavissa, että hänen nilkassaan on kaksi arpea, joista toinen sijaitsee raajan sisäsivulla. Yhtiön mukaan arvet eivät kuitenkaan kiristä ihoa ja ovat sävyltään vaaleita. Päätöksen mukaan nilkassa sijaitsevat arvet ovat myös lähtökohtaisesti piilossa, joten niiden ei voida katsoa olevan erityisen rumentavia. Yhtiö toteaa vielä nilkan olevan hieman toista nilkkaa paksumpi ja että kyseessä on siten lievä epämuotoisuus, jollaista murtuman jälkitila tavallisesti aiheuttaa.
Päätöksen mukaan pysyvän haitan korvauksen suuruus määräytyy vammakohtaisen luokituksen perusteella, jossa otetaan huomioon rumentuman näkevyys, laatu, laajuus, muoto, väri ja sijainti. Yhtiön näkemyksen mukaan ottaen huomioon edellä mainitut arviointiperusteet T.K:lle jäänyttä pysyvää kosmeettista haittaa ei voida pitää haittaluokkaan 2 kuuluvana, eikä näin ollen aiemmin annettua päätöstä ole aihetta muuttaa.
Valitus
T.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan T.K. vaatii hänelle korvattavan henkilövahingon vuoksi jäänyttä pysyvää kosmeettista haittaa korvattavaksi liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen haittaluokka 2 suuruisena haittaluokka 1 sijaan. T.K. toteaa, että nilkassa on kaksi arpea, joista suurempi ulkosivulla oleva arpi on selkeästi näkyvillä. Arpi on lisäksi yli 10 cm pitkä "vetoketju". Sisäsivulla oleva on noin 5 cm pitkä. Lisäksi T.K. vetoaa nilkkaani jääneeseen epämuodostumaan, minkä johdosta nilkka on selvästi tervettä nilkkaa paksumpi.
T.K. vetoaa myös siihen, että hänen miehensä on saanut korvausta kosmeettisesta haitasta pienestä nilkassa olevasta arvesta 800 euroa. T.K. toteaa, että hänen arpensa ovat miehen arpiin verrattuna huomattavasti suurempia ja niitä on myös kaksi. Myös tällä perusteella haittaluokan tulisi olla 2.
Lopuksi T.K. toteaa vielä, että nilkan arvet ja epämuodostuma ovat myös aiheuttaneet hänelle henkistä kärsimystä, sillä arvet ovat selvästi näkyvissä hänen toimiessa tarjoilijan ammatissaan. Hän on joutunut myös lopettamaan tanssiharrastuksensa arpien aiheuttaman ahdistuksen vuoksi.
T.K. toimitti vielä täydennyksenä valitukseensa muutoksenhakupyynnön myös tilapäisen haitan korvauksesta. T.K:n näkemyksen mukaan 1.500 euroa ei ole riittävä korvaus hänelle sattuneesta nilkkavammasta. Hän toteaa olevansa tyytymätön myös yhtiön asiakaspalveluun ja korvauskäsittelyyn asian hoidossa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan yhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä käsittelyvaiheet. Yhtiö toteaa, että kosmeettisen haitan korvauksen suuruus määräytyy vammakohtaisen luokittelun perusteella, jossa otetaan huomioon rumentuman näkyvyys, laatu, laajuus, muoto, väri ja sijainti. Vahingonkärsineelle aiheutunut kosmeettinen haitta arvioidaan aina kokonaisuutena.
Yhtiö viittaa liikennevahinkolautakunnan pysyvää kosmeettista haittaa koskevaan ohjeeseen, jonka mukaan haittaluokkaan 1 kuuluu mm. rumentava muu arpi, joka sijaintinsa johdosta (kuten raajan sisäsivulla) on yleensä ainakin osin piilossa, eikä laajuuden, kiristyksen tms. johdosta ole huomiota herättävä. Haittaluokkaan 2 kuuluu mm. päänahan laaja arpialue, karsastus, huomiota herättävät pakkoliikkeet sekä vartalon tai raajojen arvet, jotka ovat monilukuiset ja alaraajan menetys säärestä.
Vastineessa viitataan myös henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan korvaussuosituksiin. Suosituksen mukaan luokkaan 72.2 kuuluu arpi, joka erottuu muusta ihosta, mutta ei kuitenkaan sijaintinsa ja muotonsa vuoksi herätä huomiota. Korvaussumma tässä luokassa on 300–800 euroa.
Yhtiö katsoo vastineessaan edelleen että, korvauksenhakijan pysyvä haittaa ei kokonaisuutena arvioiden voida pitää liikennevahinkolautakunnan ohjeen luokkaan 2 kuuluvana. Yhtiön mukaan on selvää, että esimerkiksi luokkaan 2 kuuluva alaraajan menetys säärestä on huomattavasti merkittävämpi kosmeettinen haitta kuin korvauksenhakijan nilkassa olevat arvet. Samoin muut haittaluokkaan 2 kuuluvat haitat ovat selvästi huomattavia, sosiaalista kanssakäymistä rajoittavia ja luonteeltaan sellaisia, että niiden peittäminen vaatetuksella on mahdotonta. T.K:lle jäänyt kosmeettinen haitta ei kuitenkaan ole näihin verrattava. Aiheutunutta haittaa on arvioitava kokonaisuutena, eikä arpien lukumäärä ole ainoa huomioitava peruste soveltuvaa haitta luokkaa arvioitaessa.
Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö pitää T.K:lle suoritettua 1.000 euron korvausta pysyvästä kosmeettisesta haitasta asianmukaisena.
Lopuksi yhtiö toteaa vielä, että Vakuutuslautakuntaan toimitetuissa kirjeissä T.K. on pyytänyt tutkimaan myös tilapäisen haitan korvausta, jota T.K:n mukaan on maksettu 1500,00 euroa. Tämä tieto on virheellinen. Korvausta tilapäisestä haitasta on maksettu 7.5.2009 tehdyllä päätöksellä 1500,00 euroa, Korvauksenhakijalle tehdyn leikkauksen perusteella tilapäisen haitan korvausta on korotettu 23.9.2011 päivätyllä päätöksellä, jolloin on maksettu 1000,00 euron lisäkorvaus. Korvausta on siten maksettu yhteensä 2500,00 euroa. Näin ollen yhtiö ei katso tarpeelliseksi kommentoida tilapäisen haitan korvausta enemmälti vastineessaan.
Asiakkaan lisäkommentti
T.K. toimitti Vakuutuslautakunnalle lisäkommentin vakuutusyhtiön vastineen johdosta, jonka mukaan hän vaatii edelleen pysyvän kosmeettisen haitan korvausta haittaluokka 2 mukaisena. T.K:n näkemyksen mukaan ottaen huomioon arpien ja nilkan epämuotoisuuden kokonaisuutena, voisi kysymykseen tulla jopa haittaluokka 3 mukainen korvaus. Lisäksi T.K. katsoo, että tapauksen arvioinnissa tulee käyttää nimenomaan liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita henkilövahinkoasianneuvottelukunnan suositusten sijaan.
Kommentissaan T.K. toteaa myös muistaneensa tilapäisen haitan korvauksen väärin sen vuoksi, että korvaus maksettiin osissa yhtiön toiminnan vuoksi.
Lopuksi T.K. toteaa vielä, että hänen oman käsityksensä mukaan kosmeettisen haitan korvaus tulisi maksaa Haittaluokan 3 keskivaiheen mukaisena, mutta vähintään kuitenkin haittaluokka 2 mukaisena.
Vakuutuksenottajan vastine
Lautakunta on varannut vakuutuksenottajalle mahdollisuuden antaa vastineensa asiassa. Vakuutuksenottajalla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen, tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingon kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Ehtokohta II.3 (Extent of Cover)
Subject to the Terms and Conditions of this policy, the insurer will indemnify the insured for all sums which the insurer is legally liable to pay resulting from a loss event.
Ratkaisusuositus
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä T.K:lle aiheutuneen pysyvän kosmeettisen haitan määrästä.
Arvioidessaan henkilövahingosta vahingonkärsijälle jäänyttä pysyvää kosmeettista haittaa lautakunta on käyttänyt apunaan liikennevahinkolautakunnan antamia normeja ja ohjeita, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan pysyvänä haittana korvataan myös kosmeettinen haitta. Kosmeettisena haittana korvataan vahinkoa kärsineelle pysyvä ulkonäöllinen haitta. Korvauksen suuruus määräytyy vammakohtaisen luokittelun perusteella, jossa otetaan huomioon rumentuman näkyvyys, laatu, laajuus, muoto, väri ja sijainti.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan lieviin kosmeettisiin haittoihin (haittaluokka 1) kuuluvat; näkyvä ja rumentava kasvoarpi, (tai arvet), joka on lyhyt ja kapea ihon värinen ja ihon tasossa ja joka sopeutuu ihon poimuihin, rumentava vartalon arpi, joka on kapea ja pehmeä eikä väriltään voimakkaasti ihosta poikkeava, rumentava muu arpi, joka sijaintinsa johdosta (kuten raajan sisäsivulla) on ainakin osin piilossa eikä laajuuden, kiristyksen tai muun sellaisen johdosta ole huomiota herättävä.
Liikennevahinkolautakunnan normien mukaista lievää suurempaa kosmeettista haittaa (luokka 2) aiheuttavat mm. vartalon tai raajojen arvet, jotka ovat yleensä näkyvissä tai monilukuiset. Kyseiseen haittaluokkaan kuuluvat lisäksi mm. näkyvä sarveiskalvon samentuma, huomiota herättävät pakkoliikkeet pään ja kaulan alueella, yhden tai useamman sormen menetys, raajojen ääreisosien epämuotoisuutta aiheuttavat kutistumiskoukistumat ja alaraajan menetys säärestä.
Lautakunnalle toimitetuista valokuvista ilmenee, että T.K:lle on jäänyt oikean nilkan sisäsyrjälle kaareva ja punoittava, noin 5 cm pitkä arpi sekä nilkan ulkosyrjälle noin 10 cm pituinen punoittava arpi. Valokuvista on lisäksi havaittavissa, että T.K:n oikea nilkka on selvästi vasenta nilkkaa paksumpi. Lautakunnan näkemyksen mukaan kuvat osoittavat myös, että arvet poikkeavat ihon normaalista väristä ja että nilkan ulkosyrjän arpi näyttää myös jonkin verran kiristävän ihoa. Ottaen huomioon arpien ulkomuodon sekä sen, että nilkkaan on jäänyt myös muuta epämuodostumaa, lautakunta katsoo, että T.K:lle nilkan arvista aiheutunut pysyvä kosmeettinen haitta kuuluu kokonaisuudessaan liikennevahinkolautakunnan normien haittaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta, josta maksettavat korvaukset vuoden 2011 tasossa olivat 800 eurosta 2100 euroon.
Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvästä kosmeettisesta haitasta korvausta 1.000 euroa, eli luokan alakolmanneksen mukaisesti. Lautakunnan näkemyksen mukaa huomioiden kuitenkin T.K:n nilkan rumentuman näkyvyys, laatu, laajuus sekä arpien muoto, väri ja sijainti, pitää lautakunta asianmukaisena, että T.K:lle jääneen pysyvän kosmeettisen haitan korvaus arvioidaan haittaluokan yläkolmanneksen mukaan, siten että korvauksen perusmäärä on 2.000 euroa.
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö muuttaa päätöstään edellä esitetyn mukaiseksi kuitenkin siten, että 2.000 euron korvauksen perusmäärästä vähennetään jo suoritettu korvaus.
Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen Sihteerinä toimi Hanén.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA