Tapahtumatiedot
25.2.2011 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (syntynyt 1943) kaatui eteisessä 15.10.2010 noin klo 23 maton takerruttua jalkaan. Vakuutettu löi päänsä seinään. Vakuutettu oli tajuttomana ja heräsi seuraavana aamuna eteisen lattialta, jolloin sai soitettua ambulanssin. Vakuutetun kaularangan II nikama murtui tapaturmassa. Vakuutettua hoidettiin sekä sairaalassa että kunnan palvelutalossa ja hänet leikattiin 7.12.2010. Vakuutettu haki korvauksia hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön 26.5.2011 antaman päätöksen mukaan vakuutetulle on korvattu lääkkeitä, poliklinikkamaksuja, sairaalan hoitopäivämaksuja ja sairaskuljetus eli hoitokulut ajalta 16.10.2010 – 7.12.2010 sekä nikamamurtuman seurantakäynti 8.3.2011. Lääkärinlausuntoihin perustuen vakuutusyhtiö on katsonut, etteivät niskan/kaularangan oireet 7.12.2010 jälkeiseltä ajalta johdu tapaturmasta vaan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta. Vakuutusyhtiö toteaa kyseessä olevan kaularangan nivelrikko ja selkäydinkanavan ahtauma, joista ei vakuutusehtojen mukaan suoriteta korvausta. Lisäksi yhtiö toteaa päätöksessä, että matkakulut ja palvelutukipalvelut eivät vakuutusehtojen mukaan ole korvattavia kuluja.
Valitus
Vakuutettu kertoo tapaturman sattuneen 15.10.2010. Hän satutti tapaturmassa niskaansa ja joutui sairaalaan, jossa todettiin kaularangassa murtuma. Murtuman johdosta vakuutettu kertoo joutuneensa olemaan hoidossa ensin sairaalassa ja sitten kunnan palvelutalossa.
Tutkimuksissa todettu kaularangan nivelrikko leikattiin 7.12.2010. Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman aiheuttamia hoitokuluja vain tähän päivämäärään saakka. Vakuutusyhtiö on vakuutetun mukaan katsonut tapaturman aiheuttaman vamman parantuneen leikkauksessa. Vakuutettu on kuitenkin sitä mieltä, ettei hän ole pelkästään leikkauksen johdosta ollut hoidossa 7.12.2010 jälkeisellä ajalla. Hän joutui olemaan palvelutalossa kipujen vuoksi 31.3.2011 saakka. Hän kärsii kivuista edelleen.
Vakuutettu on kysynyt puhelimitse vakuutusyhtiöstä syytä korvauksen päättymiselle ko. päivään. Yhtiöstä todettiin vakuutetun mukaan vain, että kotihoitoa ei korvata. Vakuutettu huomauttaa, että nykyään sairaalajaksot pyritään saamaan mahdollisimman lyhyeksi ja sairaalajakson jälkeen etsitään hoitopaikka, missä hoitoa voidaan jatkaa. Kunnassa ei ole omaa sairaalaa, eikä terveyskeskuksen vuodeosastoa. Ikääntyvät potilaat siirretään kunnan omistamaan palvelutaloon, missä hoito jatkuu tehostettuna palveluasumisena. Vakuutettu on nyt sitä mieltä, että vakuutusyhtiö on siirtänyt vastuun hoitopaikan siirtymisestä vakuutetulle, vaikka hän ei ole voinut siihen vaikuttaa.
Vakuutettu pyytää lautakuntaa toteamaan, ettei leikkaus ollut se ajankohta, jolloin tapaturman aiheuttama vamma voidaan katsoa parantuneeksi. Lisäksi tulisi katsoa, että tapaturman seurauksena tulleen vamman hoitoa voidaan jatkaa myös tehostetun palveluasumisen paikassa vakuutuksen korvausvelvollisuuden katkeamatta. Vakuutettu vaatii hoitokulujen korvaamista ainakin 31.3.2011 saakka.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausutun ja katsoo edelleen, että tehty päätös on oikea.
Lääketieteellinen selvitys
Sairauskertomusmerkinnän 16.10.2010 mukaan vakuutetulla oli ollut ajoittain niskavaivoja. Viime yönä niska oli kipeytynyt, aamulla ei saanut päätä käännettyä. Lisäksi tykytyksen tunnetta, soittanut ambulanssin. Konsultoitu lääkäriä, ei akuuttia, taksilla päivystykseen. Niskalihaksissa todettavissa lievää arkuutta, kireät. Käsissä tai muualla selässä ei vaivoja.
Merkinnän 26.10.2010 mukaan noin viikko sitten mattoon kompastumisen takia niska oli kipeytynyt voimakkaasti. Raajaoireita ei ollut huomannut kehittyneen. Päivystyksessä tehdyssä CT-tutkimuksessa todettiin densin III-tyypin murtuma, joka hyväasentoinen. Lisäksi C5/6 välissä vasemmalla fasetin luksaatio, joka vaikutti vanhalta asialta. C5/6 diskuksessa on ilmaa, mutta tämä vaikutti vanhalta, degeneratiiviselta muutokselta. Erittäin ankyloitunut ja degeneroitunut kaularanka kaiken kaikkiaan. Tehty kaularangan magneetti, jossa C3/4-tasolla merkittäväasteinen stenoosi ja ydinkompressio sekä ydinsignaalia. Primaaristi pyrittiin hoitamaan vakuutetun III-tyypin dens-murtuma konservatiivisesti tukikaulurilla, jota on pidettävä jatkuvasti vähintään 2 kk ajan. Murtuman osalta kontrolli röntgenkuvilla 1 viikon, 2 viikon ja 4 viikon kohdalla sekä CT-kuvat 2-2,5 kuukauden kohdalla.
Merkinnän 8.12.2010 mukaan vakuutetulla todettu Densin tyypin 3-murtuma, joka oli hoidettu konservatiivisesti. Samassa yhteydessä oli todettu C3/4-tasolla vahva-asteinen stenoosi ja ydinleesiokin. Kaularangan murtumaa oli seurattu radiologisesti ja asento pysynyt hyvänä, kaularangan stenoosi katsottu aiheelliseksi leikata kiireellisenä.
Merkinnän 4.1.2011 mukaan vakuutettu tulee sovitulle kontrollikäynnille konservatiivisesti hoidetun dens-murtuman ja takakautta tehdyn C3-C4-laminektomian tiimoilta. Kaularangan dekompressio-operaatio oli tehty 7.12.2010. Vakuutettu on edelleen hoidossa palvelutalossa. 4.1.2011 tehdyssä kaularangan TT-kuvauksessa C3-5-tasolla laajan laminektomian jälkitila, sentraalinen spinaalikanava on väljä. Dens sijaitsee aikaisempaa edempänä, mutta selvää luutumisen edistymistä on todettavissa oikealla reunalla. Luutumisen seuraamiseksi varataan vielä käynti neurokirurgian poliklinikalle kaularangan röntgenkuvauksineen kahden kuukauden päähän.
Käynnin 8.3.2011 merkintöjen mukaan nyt otetussa natiivikontrollikuvauksessa densin asento oli oleellisesti ennallaan. Vakuutettu kertoi lopettaneensa kaulurin käytön jo tammikuun loppupuolella omin luvin. Niskat eivät olleet erityisesti kipeytyneet mutta ne ovat kroonisesti kipeät. Merkintöjen mukaan on syytä uskoa, että murtuma jo sen verran stabiili, että kaulurin käyttöä ei enää tarvitsisi jatkaa ja vakuutettu ollut jo 1,5 kk ilman kauluria. Ei enää rutiinikontrollia neurokirurgian poliklinikalle.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Lausunnossa Pihlajamäki toteaa, että vakuutetun tapauksessa on vahinkotapahtuman 15.10.2010 jälkeen ollut todettavissa kaularangan II nikaman murtuma, joka on hoidettu tukemalla kaularankaa tukikaulurilla. Tietokonekerroskuvauksen 4.1.2011 mukaan murtuman luutuminen oli selvästi edistynyt.
Kaularangan kuvantamistutkimuksessa tuli esiin myös kaularangan sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvä kaularangan III ja IV nikaman tasolla vahva-asteinen ahtauma, joka aiheutti selkäytimeen kohdistuvaa painetta (kompressiota). Ahtaumaa hoidettiin 7.12.2010 tehdyllä leikkaustoimenpiteellä. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella kyseessä oli sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvä muutos, joka ei ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan 15.10.2010. Leikkaustoimenpiteen jälkeen vakuutettu on ollut terveyskeskussairaalassa 8.- 10.12.2010 (sairauskertomusmerkintä 10.12.2010). Edellä mainitussa loppulausunnossa ajanjaksoa 8.-10.12.2010 koskien mainitaan vakuutetun kotiutuvan palvelulaitokseen. Vakuutettu mainitsee kirjelmässään Vakuutuslautakunnalle olleensa kipujen vuoksi palvelutalossa 31.3.2011 saakka.
Käytettävissä olevien sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutettu on käynyt leikkaustoimenpiteen 7.12.2010 jälkeen neurokirurgian poliklinikalla yliopistollisessa sairaalassa jälkitarkastuksessa 8.3.2011. Kuvantamistutkimuksina on suoritettu yliopistollisessa sairaalassa 4.1.2011 kaularangan tietokonekerroskuvaus ja 8.3.2011 kaularangan röntgenkuvaus. Lähetteissä kyseisiin kuvantamistutkimuksiin on mainittu sekä kaularangan II nikaman murtuma että 7.12.2010 kaularangan III ja IV nikaman tason ahtauman vuoksi tehty leikkaus (lähete kaularangan tietokonekerroskuvaukseen 26.10.2010 ja lähete kaularangan röntgenkuvaukseen 4.1.2011).
Sairauskertomusmerkinnässä 8.12.2010 (siirtoepikriisi) suositellaan kaulurin käyttöä jatkuvasti murtuman luutumisen varmistamiseksi. Sairauskertomusmerkinnässä 8.3.2011 todetaan potilaan kertoneen, että vakuutettu on lopettanut kaulurin käytön jo tammikuun loppupuolella omin luvin. Hoitavan neurokirurgin mukaan polikliinisellä käynnillä 8.3.2011 on ollut kyse lähinnä kaularangan II nikaman murtuman luutumisseurannasta. Myös sairauskertomusmerkinnässä 4.1.2011 neurokirurgian poliklinikalla todetaan kyseisen jälkitarkastuksen liittyvän konservatiivisesti hoidettuun kaularangan II nikaman murtumaan ja kaularangan III ja IV nikaman tasolle kohdistuneeseen leikkaustoimenpiteeseen. Tietokonekerroskuvauksen löydöksen perusteella kyseisen jälkitarkastuksen yhteydessä on sovittu kaularangan II nikaman murtuman luutumisen seuraamiseksi jälkitarkastus kahden kuukauden päähän (sairauskertomusmerkintä 4.1.2011). Edellä kuvatun perusteella vakuutetun tapauksessa polikliiniset jälkitarkastukset 4.1. ja 8.3.2011 ja näihin liittyneet kuvantamistutkimukset ovat olleet tarpeen kaularangan II nikaman murtuman vuoksi, joten näiden huomioiminen korvauksessa on perusteltua.
Vakuutettu sairastaa kroonista eteisvärinää, diabetesta sekä kihtiä (sairauskertomusmerkintä 10.12.2010 koskien hoitojaksoa 8.-10.12.2010), joiden vuoksi käytössä myös säännöllistä lääkitystä. Vakuutettu on siirtynyt jatkohoitoon palvelulaitokseen terveyskeskuksen vuodeosastolta 10.12.2010. Hoitojaksoon 8.-10.12.2010 liittyvään loppulausuntoon on kirjattu ohjeet kipulääkityksen vähentämisestä jatkossa jatkohoitopaikassa. Vakuutetun Vakuutuslautakunnalle osoittaman kirjelmän mukaan kyseessä on ikääntyneille potilaille tarkoitettu kunnan omistama palvelutalo.
Vakuutettu on kyseiseen palvelutaloon siirtyessään ollut 67-vuotias ja E-lääkärinlausunnon 11.4.2011 mukaan sairastaa II-tyypin diabetesta, verenpainetautia, kroonista eteisvärinää, hyperlipidemiaa, sydänsairautta (LVH) sekä kihtiä. Käytettävissä olevien kyseisen jatkohoidon suhteen esitettyjen niukkojen asiakirjatietojen perusteella vakuutetun tapauksessa jatkohoitopaikan valintaan ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vakuutetun ikä ja muut sairaudet sekä 7.12.2010 tehdyn kaularankaan kohdistuneen leikkauksen jälkitila. Kaularangan II nikaman murtuman vuoksi terveen henkilön jatkohoito terveyskeskuksen vuodeosastolla tai kuvatunkaltaisessa palvelutalossa ei ole kyseisen tapaturmavamman vuoksi tarpeen.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Tapauksessa on erimielisyyttä siitä, pitäisikö vakuutetulle 7.12.2010 jälkeen syntyneet hoitokulut korvata tapaturman 15.10.2010 perusteella vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmassa 15.10.2010 tulleen kaularangan murtuman perusteella vakuutetulle hoitokuluja 7.12.2010 asti sekä kontrollikäynnin 8.3.2011. Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan myös muut hoitokulut 7.12.2010 jälkeiseltä ajalta mukaan lukien hoidon palvelutalossa 31.3.2011 asti.
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan vakuutuksesta korvataan kohdassa 7.2 mainitut tapaturman aiheuttamat hoitokulut. Saman kohdan mukaan hoitokulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja hoitotarvikkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Kohdan 7.2 mukaan hoitokuluina korvataan lääkärin, hammaslääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset.
Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan, jos korvattavaan tapaturman aiheuttamaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta maksetaan vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutetulla on tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa todettu kaularangan II nikaman murtuman lisäksi muun muassa selkäydinkanavan ahtaumaa. Vakuutetulla on myös aiemmin todettuja sairauksia, kuten diabetes ja kihti. Vakuutettu on tapaturman sattuessa ollut 67-vuotias.
Lautakunnan käsityksen mukaan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä on erotettavissa vakuutetun tapaturmassa 15.10.2010 saaman vamman, kaularangan II nikaman murtuman hoitolinja sekä vakuutetulla todettujen muiden sairauksien vuoksi annettu hoito. Tapaturmassa 15.10.2010 syntynyttä kaularangan II nikaman murtumaa on hoidettu konservatiivisesti tukikaulurilla eikä vamma ole vaatinut seurantakäyntien lisäksi muita toimenpiteitä. Vakuutetulla todettua selkäydinkanavan ahtaumaa on sen sijaan hoidettu leikkauksella. Koska selkäydinkanavan ahtauma on sairausperäinen, ei sen aiheuttama hoito kuulu yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi.
Vakuutetun kaularangan murtumaa on seurattu ainakin käynneillä 4.1.2011 ja 8.3.2011. Käynnin 4.1.2011 merkintöjen mukaan kontrollikäynti sovittu konservatiivisesti hoidetun dens-murtuman sekä tehdyn leikkauksen vuoksi. Murtuman luutumisen vuoksi on käynnillä sovittu vielä seuraava seurantakäynti kahden kuukauden päähän. Tämä seuranta on toteutunut 8.3.2011 käynnillä. Lautakunta pitää näitä kahta käyntiä yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavana. Näistä käynneistä vakuutetulle on jo korvattu 8.3.2011 tapahtunut käynti.
Vakuutetun palvelutalossa tapahtuneen hoidon osalta lautakunta katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei vakuutetun tapaturmassa saaneen murtuman hoito ole edellyttänyt 7.12.2010 jälkeisellä ajalla sairaalassa tai palvelutalossa tapahtuvaa hoitoa. Se, että vakuutettua on kyseisellä tavalla 7.12.2010 jälkeisellä ajalla hoidettu, johtuu lautakunnan käsityksen mukaan todennäköisimmin vakuutetulla todetuista tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä, kuten ahtauman hoidosta.
Lautakunta suosittaa edellä mainituin perustein vakuutusyhtiötä korvaamaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella poliklinikkakäynnin 4.1.2011. Muiden hoitokulujen lautakunta katsoo aiheutuneen tästä tapaturmasta riippumattomien sairauksien hoidosta tai tutkimisesta.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA