Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottajan vaimo A (syntynyt vuonna.1957) sai sydänkohtauksen Romanian matkalla 19.1.2014. Vakuutusyhtiö oli suorittanut korvauksen kotiinkuljetuksesta mutta oli evännyt kuolintapauskorvauksen 9.9.2014 päivätyllä korvauspäätöksellä ja katsonut, ettei kuolema ollut johtunut tapaturmasta.
Asiakkaan valitus
Vakuutuksenottaja on kertonut 24.10.2014 päivätyssä valituksessaan, että A oli perusterve 56-vuotias, jolla ei ollut todettu mitään sairauksia. Duodecimin mukaan sydänkohtauksen voi saada myös ilman perussairautta voimakkaan tunnetilan seurauksena. Tässä tapauksessa kova pamaus aiheutti voimakkaan tunnereaktion. Vakuutuksenottaja katsoo kuoleman johtuneen kovasta paukahduksesta, ikkunoiden tärähtelystä sekä esineiden putoamisesta aiheutuneesta järkytyksestä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on todennut 8.12.2014 päivätyssä vastineessaan, että sydänkohtaus johtui sairauskohtauksesta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt lääketieteellistä asiantuntijalausuntoa kardiologian professori, ylilääkäri Juhani Airaksiselta. Airaksisen mukaan on lääketieteellisesti mahdollista, että räjähdyksestä johtuva säikähdys aiheuttaa perusterveelle henkilölle kuolemaan johtavan sydänkohtauksen. Takotsubo-kardiomyopatia on yleistyvä sydänkohtaustyyppi, joka ilmenee erityisesti keski-ikäisillä ja iäkkäillä naisilla ja johtaa tyypillisesti sydämen vasemman kammion pumppaustoiminnan nopeaan ja dramaattiseen huonontumiseen. Tilanne korjaantuu yleensä kohtausta seuraavien viikkojen aikana. Tautikohtauksen mekanismit ovat epäselvät, mutta kohtauksen aiheuttaa useimmiten voimakas järkytys, eikä potilailla todeta sepelvaltimotautia tai -tukosta, joka aiheuttaisi kohtauksen.
On ilmeistä, että kyseinen Takotsubo-kardiomyopatia voi ilmetä myös äkkikuolemalla, mutta äkkikuoleman esiintymistä taudin ensioireena on vaikea luotettavasti arvioida. American Journal of Cardiology-julkaisun katsausartikkelin (Singh ym.) mukaan kirjallisuudesta löytyy 60 potilasta, joilla sydänpysähdys ilmaantui ensioireena ja joilla onnistuneen elvytyksen jälkeen diagnosoitiin Takotsubo-kardiomyopatia. On mahdollista, joskin epätodennäköistä, että näillä potilailla sydänpysähdys olisi provosoinut Takotsubo-kardiomyopatian. Toisaalta on huomattava, että Takotsubo-kardiomyopatia jää diagnosoimatta potilailla, joilla elvytys ei johda verenkierron palautumiseen. Etenkin silloin, jos potilaalle ei tehdä ruumiinavausta, kuolemansyyksi asetetaan yleensä sydäninfarkti, joka on yleisin äkkikuoleman aiheuttaja. Äkkikuolemalla ilmenevät Takotsubo-kardiomyopatiat olivat katsausartikkelin mukaan nuorempia naisia ja heidän keski-ikänsä oli 50 vuotta.
Airaksisen mukaan on mahdollista, että A:lla ei ollut kardiovaskulaarista eli sydämeen ja verisuoniin liittyvää perussairautta, että ja hänelle oli järkytyksen seurauksena ilmennyt Takotsubo-kardiomyopatia, joka oli johtanut nopeasti sydänpysähdykseen. Elvytystoimet eivät olleet onnistuneet ja koska A:lle ei ollut tehty minkäänlaisia lääketieteellisiä tutkimuksia, kuten EKG-rekisteröintiä tai oikeuslääketieteellistä ruumiinavausta, ei varsinaisia rakenteellisia sydänsairauksia äkkikuoleman syynä voida sulkea pois.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko kuolemantapaus johtunut tapaturmasta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 96.6.2 mukaan tapaturman aiheuttamasta vakuutetun kuolemasta maksetaan sovittu vakuutusmäärä.
Kohdan 95.2.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Asian arviointi
Vakuutuksesta suoritetaan korvaus tapaturman aiheuttamasta kuolemasta. Vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma on äkillinen, ulkoinen ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tässä tapauksessa kuvattu räjähdys on ehtojen tarkoittama äkillinen ja ulkoinen tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ratkaistavaksi jää näin ollen, onko kyse ollut myös sellaisesta tapahtumasta, joka on aiheuttanut vakuutetun kuoleman.
Kuolintapauskorvausta koskevassa ehtokohdassa korvauspiiriä ei ole rajoitettu siten, että kuolintapauskorvaus olisi mahdollista evätä, jos jokin sairaus tai vika oli olennaisesti myötävaikuttanut kuolemaan. Ehdon sanamuodon mukaan ainoana edellytyksenä on, että tapaturma on aiheuttanut kuoleman. Tämä tarkoittaa Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan sitä, että tapaturman tulee olla kuoleman välttämätön syy.
Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa kardiologian professori Juhani Airaksinen on todennut olevan mahdollista, että perusterve henkilö saa säikähdyksen seurauksena kuolemaan johtavan sydänkohtauksen. Takotsubo-kardiomyopatia on yleistyvä sydänkohtaustyyppi, joka ilmenee erityisesti keski-ikäisillä ja iäkkäillä naisilla ja johtaa tyypillisesti sydämen vasemman kammion pumppaustoiminnan nopeaan ja dramaattiseen huonontumiseen, josta voi seurata kuolema. Tautikohtauksen mekanismit ovat epäselvät, mutta kohtauksen aiheuttaa useimmiten voimakas järkytys, eikä potilailla todeta sepelvaltimotautia tai -tukosta. Airaksisen mukaan on mahdollista, että A:lla oli Takotsubo-kardiomyopatia.
Asiassa ei ole esitetty mitään selvitystä siitä, että A:lla olisi ollut sellainen perussairaus, joka voisi ilman ulkoisen tekijän vaikutusta aiheuttaa sydänkohtauksen. Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissään olleen asiakirja-aineiston perusteella, että vakuutuksenottaja on esittänyt riittävän selvityksen siitä, että A:n kuoleman välttämätön syy oli tapaturma eli räjähdys. Koska tapaturma on tässä tapauksessa aiheuttanut A:n kuoleman, on vakuutuksenottaja oikeutettu kuolintapauskorvaukseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan vakuutuksenottajalle kuolintapauskorvauksen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Nikunlassi
Jäsenet:
Korpiola
Rusanen
Eskuri
Karimäki