Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja A (syntynyt vuonna 1989) oli varannut Espanjan matkan 28.4.2014. Matkan oli tarkoitus alkaa 6.6.2014, mutta matka peruttiin 30.5.2014, kun vakuutuksenottaja hakeutui sairaalahoitoon psykoosin vuoksi. Korvausta matkan peruuntumisesta on haettu matkavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen 4.7.2014 päivätyllä korvauspäätöksellä. A:lla diagnosoitiin psykoosi lokakuussa 2013 ja peruuntuminen toukokuussa 2014 johtui yhtiön mukaan tästä samasta sairaudesta. Koska kyse on ollut jo ennen matkan varaamista ilmenneestä sairaudesta, ei korvausta ole suoritettu.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja on katsonut 13.8.2014 päivätyssä valituksessaan, että on kohtuutonta, ettei vakuutuksesta korvata toistuvien sairauksien aiheuttamaa peruuntumista. Vakuutuksenottajan mukaan vakuutusyhtiön tulkinta, jonka mukaan toistuvin, epäsäännöllisin väliajoin sairaalahoitoa vaativien sairauksien, kuten psyykkisten häiriöiden ja diabeteksen, aiheuttamaa peruuntumista ei korvata, tulisi käydä ilmi suoraan ehdoista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut 2.12.2014 päivätyssä vastineessaan, että ottaen huomioon, että diagnoosi oli lokakuussa 2013 ja toukokuussa 2014 sama ja sairaalajaksojen välissä oli aikaa vain muutama kuukausi, ei kyseessä ole ollut ehtojen tarkoittama äkillinen sairastuminen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko matkan peruuntumisen aiheuttaneen psykoosin katsottava olevan vakuutusehtojen tarkoittama äkillinen sairastuminen vai oliko peruuntumisen syynä oleva sairaus ilmennyt ja ollut tiedossa matkan varaamisen hetkellä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

13. Försäkringen ersätter annullering av en resa av tvingande skäl, dvs. då avresan förhindras på grund av att den försäkrade eller dennes nära anhörig plötsligt insjuknat allvarligt, råkat ut för en olycksfall eller avlidit. Det tvingande skälet skall bedömas på medicinska grunder.

13.1 Annullering av en resa betalas inte, om orsaken till annulleringen har uppkommit innan försäkringen trädde i kraft eller innan resan bokades och betalades. Försäkringen gäller endast i sådana fall, då sjukdomen eller skadan har uppstått plötsligt och inte varit känd vid beställningen av resan.

Asian arviointi

Vakuutuksenottaja A (syntynyt vuonna 1989) oli varannut Espanjan matkan 28.4.2014. Matkan oli tarkoitus alkaa 6.6.2014, mutta matka peruttiin 30.5.2014, kun vakuutuksenottaja hakeutui sairaalahoitoon psykoosin vuoksi. Korvausta matkan peruuntumisesta on haettu matkavakuutuksesta.

Hoitokertomuksen 21.5.2014-18.6.2014 mukaan A oli otettu tarkemmin määrittelemättömän psykoosin vuoksi psykiatriseen osastohoitoon lokakuussa 2013. A oli ollut nuorempana hoidettavana lasten- ja nuorten psykiatrisella klinikalla, mutta hän ei muistanut mikä diagnoosina hänelle asetettiin. A:lla oli ollut tuolloin muun muassa epätodellisuustuntemuksia ja todentuntuisia painajaisia. Hän sai lokakuussa 2013 korkean annoksen Risperdal-lääkettä ja hoitovaste oli hyvä.

Vakuutuksenottaja oli ollut ilman lääkitystä tammikuun lopulta asti ja hän oli ollut tyytyväinen terapiakäynteihinsä. A:n tila oli huonontunut toukokuussa ja hänellä oli ollut ahdistus- ja levottomuustiloja sekä ongelmia suhteessa aviomieheen. A:lle määrättiin kaksi milligrammaa Risperdalia ja hänelle suositeltiin sairaslomaa. Diagnoosina oli paranoidinen psykoosi.

Toukokuussa 2014 alkanut psykoosioireilu ei lautakunnan näkemyksen mukaan ole uusi aikaisemmasta sairaushistoriasta täysin riippumaton sairaus. Ottaen kuitenkin huomioon, ettei A:lla ollut esitetyn selvityksen mukaan ollut psykooseja ennen lokakuuta 2013 ja hänen vointinsa oli kohentunut tammikuussa 2014 siinä määrin, että hän oli lopettanut lääkityksen, ei uuden kohtauksen puhkeaminen toukokuussa 2014 ole ollut lautakunnan näkemyksen mukaan sillä tavoin ennalta arvattava, että peruuntumisen syyn voitaisiin katsoa olleen A:n tiedossa jo matkan varaamisen hetkellä 28.4.2014.

Asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, että A:lla olisi aiemmin diagnosoitu skitsofrenia tai muu perussairaus, johon psykoosi voisi liittyä. Kyseessä on esitetyn selvityksen perusteella ollut äkillinen psykoosikohtaus, joka on pakottavasti estänyt matkalle lähdön. Näin ollen lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen matkan peruuntumisesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen matkan peruuntumisesta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rusanen, puheenjohtaja
Nikunlassi, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola