Tapahtumatiedot
Vakuutetulle (syntynyt 1960) oli myönnetty lainaturvavakuutukset 23.3.2011 ja 28.8.2013 päivättyjen vakuutushakemusten ja niihin sisältyvien terveysselvitysten perusteella. Terveysselvityksissä vakuutettu oli vakuuttanut olevansa terve, millä tarkoitetaan muun muassa sitä, ettei hänellä ole säännöllistä lääkitystä.
Vakuutettu oli 2.4.2014 hakenut korvausta rintasyöpäepäilystä aiheutuneesta tilapäisestä työkyvyttömyydestä.
Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätökset 6. ja 7.5.2014. Yhtiö on evännyt korvauksen ja katsonut, että vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vakuutuksia ottaessaan ja terveysselvityksiä antaessaan. Vakuutetulle oli määrätty säännöllinen lääkitys astmaan ja rytmihäiriöön. Vakuutettu oli hakenut kyseisiä reseptilääkkeitä apteekista useita kertoja 23.3.2011 allekirjoitettua vakuutushakemusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana. Vakuutushakemusta 28.8.2013 edeltäneiden 12 kuukauden aikana vakuutettu oli useita kertoja hakenut apteekista verenpaineeseen ja astmaan määrättyjä lääkkeitä. Lisäksi vakuutetulle oli määrätty oikean nilkan murtuman vuoksi fysioterapiaa ajalla 19.9.-11.12.2012.
Mikäli edellä mainitut seikat olisivat olleet yhtiön tiedossa ennen vakuutusten myöntämistä, ei yhtiö olisi myöntänyt vakuutuksia. Yhtiö on irtisanonut vakuutukset ja palauttanut vakuutusmaksut.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja vaatii, että vakuutusyhtiö suorittaa vakuutussopimusten mukaiset korvaukset laillisine korkoineen. Mikäli korvauksia ei tulisi kokonaisuudessaan maksettavaksi, vakuutettu katsoo, että aiheutuneita seuraamuksia tulisi sovitella vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin nojalla, koska korvauksen epääminen johtaisi ilmeiseen kohtuuttomuuteen.
Vakuutettu on vakuutusta hakiessaan kertonut vakuutusyhtiön edustajalle lääkityksistään ja niiden syistä. Vakuutusyhtiön edustaja on tuolloin todennut, että asialla ei ole merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta, koska vakuutettu on työkykyinen. Vakuutetulla on vakuutussopimuslain 9 §:n nojalla ollut oikeus luottaa vakuutusyhtiön edustajan antamaan tietoon. Vakuutetun väitettyä laiminlyöntiä ei ainakaan voida katsoa vähäistä suuremmaksi. Vakuutettu on lisäksi korvausta hakiessaan itse ilmoittanut lääkityksistään. Lisäksi on huomattava, että rytmihäiriölääke on ainoastaan satunnaista käyttöä varten.
Vakuutettu katsoo, että hänen kertomansa tiedot ovat tulleet vakuutusyhtiön tietoon siten, ettei yhtiö voi vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin ja vastuusta vapautumiseen. Yhtiö ei myöskään voi vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä. Jos vakuutetun katsottaisiin laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa, on kysymyksessä olevista seikoista kertomatta jättäminen joka tapauksessa menettänyt merkityksensä vakuutusyhtiön vastuun kannalta, koska korvausta on haettu rintasyöpäepäilyn vuoksi.
Vakuutettu toteaa vielä, että sattuneella vakuutustapahtumalla ei ole syy-yhteyttä lääkeostoihin ja fysioterapiakäynteihin. Kyseiset sairaudet eivät ole yhteydessä rintasyöpään eivätkä ne ole rintasyövän riskitekijöitä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vaatimukset ja toistaa korvauspäätöksissään mainitsemansa seikat. Yhtiö toteaa pyytäneensä vakuutusten myyntitilanteista selvitystä vakuutukset myyneiltä yhtiön edustajilta. Edustajat ovat kertoneet käyvänsä vakuutuksen sisällön ja myöntämisperusteet läpi vakuutusta hakevan kanssa, kuten heille on koulutuksissa opetettu. Vakuutuksen hakijalle kerrotaan, mitä säännöllisellä lääkityksellä tarkoitetaan, ja tiedustellaan, onko vakuutettu käynyt lääkärin vastaanotolla viimeisen 12 kuukauden aikana tai onko hänellä mahdollisesti jokin sairaus. Erityisesti astmalääkitys mainitaan myyntitilanteissa, koska astma on yleinen sairaus ja sen painotetaan olevan este vakuutuksen myöntämiselle. Mikäli asiakkaalla on sairaus, säännöllinen lääkitys tai hän on ollut lääkärin tutkimuksissa, myyjä selvittää vakuutusyhtiöltä, voidaanko vakuutus myöntää.
Yhtiö toteaa lisäksi, ettei valituksesta ilmene, kumpaa vakuutusta hakiessaan vakuutettu on kertonut yhtiön edustajalle lääkityksestään ja niiden syistä. Vakuutukset on myyty parin vuoden välein ja kahden eri toimihenkilön toimesta. Yhtiö pitää epätodennäköisenä, että vakuutuksen myyneet toimihenkilöt olisivat eri myyntitilanteissa vastanneet täsmälleen samalla tavoin vakuutetun ilmoitukseen. Ottaen huomioon toimihenkilöiden kokemus vakuutusten myynnistä, yhtiö pitää epäuskottavana vakuutetun väitettä siitä, että vakuutuksen myynyt henkilö olisi todennut, ettei vakuutetun lääkityksellä tai sen syillä ole merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta.
Yhtiö katsoo, että vakuutetun astma, verenpaine ja rytmihäiriöt eivät ole lyhytaikaisia tai ohimeneviä sairauksia, koska ne ovat alkaneet jo ennen vakuutushakemuksen tekemistä ja jatkuneet vielä sen jälkeenkin. Myös kesäkuussa 2012 sattunutta nilkan murtumaa on hoidettu vielä joulukuussa 2012.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään 23.3.2011 ja 28.8.2013 päivätyt vakuutushakemukset terveysselvityksineen, sairauskertomusmerkinnät ajalta 14.9.2012–8.4.2014 sekä Kansaneläkelaitoksen tiedot vakuutetun lääkeostoista ajalta 24.3.2010-22.10.2013.
Terveysselvityksissä on kysytty, onko vakuutettu terve, millä tarkoitetaan sitä, ettei vakuutetulla tällä hetkellä ole mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta eikä hän ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa terveysselvityksen mukaan muun muassa säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Terveysselvityslomakkeessa on lisäksi todettu, että jos vakuutettu ei voi vastata myöntävästi, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa vakuutetun tulee ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan. Vakuutettu on vastannut esitettyyn kysymykseen myöntävästi.
Sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee, että vakuutettu oli 20.6.2012 saanut oikean nilkan murtuman, joka oli operoitu 2.7.2012. Vakuutetulle oli määrätty fysioterapiaa, jota hän oli saanut ajalla 19.9.2012-11.12.2012 yhteensä yhdeksän kertaa.
Vakuutetun lääkeostoja koskevasta selvityksestä ilmenee, että vakuutetulle oli vuosina 2009-2013 määrätty lääkitys muun muassa astmaan, rytmihäiriöön sekä verenpaineeseen. Ennen 23.3.2011 päivättyä vakuutushakemusta vakuutettu oli ostanut apteekista lääkkeitä rytmihäiriöön ajalla 24.3.2010-3.1.2011 kuusi kertaa sekä astman hoitoon tarkoitettua lääkettä ajalla 24.3.2010-2.3.2011 viisi kertaa. Ennen 28.8.2013 päivättyä vakuutushakemusta vakuutettu oli ostanut apteekista verenpainelääkkeitä ajalla 16.10.2012-26.7.2013 neljä kertaa ja astmalääkettä ajalla 27.12.2012-26.7.2013 kolme kertaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön hänelle terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin ja onko vakuutusyhtiöllä sen vuoksi ollut oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.
Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenottajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Vakuutettu on hakiessaan 23.3.2011 ja 28.8.2013 puheena olevia lainaturvavakuutuksia vahvistanut vakuutusyhtiölle, ettei hänellä ole mitään vaivaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta ja ettei hän ole niiden johdosta hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä hän ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Terveysselvityksessä on täsmennetty, että lääkärinhoito tarkoittaa muun muassa säännöllistä lääkitystä ja lääkärissäkäyntejä. Lautakunnan käytettävissä olevien lääkeostoselvitysten mukaan vakuutettu on kuitenkin vakuutuksien hakemista edeltäneiden 12 kuukauden aikana ostanut apteekista useita kertoja lääkärin määräämiä lääkkeitä astmaan, rytmihäiriöön sekä verenpainetautiin.
Vakuutettu on todennut kertoneensa vakuutusta hakiessaan lääkityksestään ja sen syistä vakuutusyhtiön edustajalle, joka oli vakuutetun mukaan ilmoittanut, ettei asialla ole merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta. Vakuutusyhtiö on kiistänyt tämän. Lautakunta toteaa, että se ei voi kuulla asianosaisia eikä vakuutuksen myöntäneitä pankkitoimihenkilöitä todistelutarkoituksessa sen selvittämiseksi, mitä vakuutusneuvotteluissa on keskusteltu. Vakuutuslautakunta ratkaisee asian sille toimitetun kirjallisen selvityksen perusteella. Selvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiön edustaja olisi ohjeistanut vakuutettua täyttämään terveysselvitystä vastoin siitä ilmeneviä kysymyksiä ja ohjeita. Lautakunnalla ei ole perusteita tarkastella vakuutetun tiedonantovelvollisuuden sisältöä terveysselvityksestä poikkeavalla tavalla.
Edellä kerrotun perusteella lautakunta katsoo, että vakuutettu on antanut vakuutusyhtiölle vakuutuksia hakiessaan terveydentilastaan väärän tiedon huolimattomuudesta, jota on pidettävä vähäistä suurempana. Terveysselvitysten kysymysten perusteella vakuutetun on pitänyt käsittää, että hän ei voi vakuuttaa olevansa terve. Vakuutusyhtiö ei olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt vakuutusta lainkaan. Yhtiö on siten ollut vastuusta vapaa ja sillä on ollut oikeus evätä korvaus.
Lautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin kohteena olleet seikat menettävät vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentissa tarkoitetuin tavoin merkityksensä, jos ne eivät ole olleet käsillä enää vakuutustapahtuman sattumista edeltäneenä vastaavanpituisena aikana, jolle yhtiö oli antanut merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta. Vakuutetun perussairauksilla, kuten astmalla ja verenpainetaudilla ja niihin annetuilla lääkityksillä ei sinänsä ole syy-yhteyttä hänellä myöhemmin todettuun rintasyöpään, jonka perusteella korvauksia on nyt haettu. Sairauksien luonne huomioon ottaen on kuitenkin ilmeistä, ettei vakuutettu ollut parantunut niistä vakuutustapahtumaa edeltäneen 12 kuukauden aikana, jonka pituiselle ajalle terveysselvityksessä on annettu merkitystä vakuutusyhtiön vastuunvalinnan kannalta. Vakuutusyhtiö ei siten ole menettänyt oikeuttaan vedota vakuutetun tiedonantovelvollisuuden kohteena olleisiin seikkoihin.
Vakuutettu on toissijaisesti vaatinut vakuutusyhtiön päätöksen sovittelemista vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin nojalla. Säännöksen soveltaminen edellyttää, että ratkaisu muutoin johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.
Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) todetaan säännöksen yksityiskohtaisissa perusteluissa, että vakuutuskorvauksen menettäminen ”… saattaa olla kohtuuttoman ankara varsinkin sellaista henkilöä kohtaan, jonka taloudellisen aseman turvaamiseksi vakuutus on otettu ja joka ei itse ole voinut vaikuttaa sopimuksen tekemiseen eikä sen yhteydessä tapahtuneeseen laiminlyöntiin. Esimerkiksi edunsaajana olevan lapsen jääminen ilman vakuutuskorvausta huoltajan kuoleman jälkeen voi olla ilmeisen kohtuutonta, vaikka huoltaja olisikin täyttänyt vakuutushakemuksen kyselylomakkeen puutteellisesti.”
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettu on itse vaikuttanut vakuutussopimuksen tekemisen yhteydessä tapahtuneeseen laiminlyöntiin. Vakuutettu ei ole muutoinkaan esittänyt sellaista selvitystä esimerkiksi tuloistaan tai varallisuusasemastaan, minkä perusteella vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin soveltamisen voitaisiin tässä tapauksessa katsoa johtavan ilmeiseen kohtuuttomuuteen.
Lopputulos
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua vakuutussopimuslain mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Östervik
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov