Haku

VKL 66/14

Tulosta

Asianumero: VKL 66/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 04.02.2015

Miltä osin hoitokulut ja työkyvyttömyys olivat aiheutuneet tapaturmasta? Tapaturmasta riippumattomat seikat. Syy-yhteys.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1949) oli 14.10.2013 työntämässä kottikärryjä, kun koira juoksi häntä päin. Vakuutettu kaatui laatoitukselle ja käsi ja jalka jäivät alle. Tämän seurauksena oikea polvi ja keskisormi sekä selkäranka kipeytyivät. Lääkäriin vakuutettu hakeutui 17.10.2013. Vakuutetulla todettiin tapaturman jälkeisissä tutkimuksissa oikean käden 3. sormen ojentajajänteen osittainen repeämä, rintarangan alueen ryhtivirhe, oikean polven nivelrikkomuutoksia ja oikean ranteen sekä sormien alueen nivelrikkoa. Tapaturmaperäisiä muutoksia ei todettu. Vakuutettu on katsottu työkyvyttömäksi ajalla 17.10.2013 – 16.2.2014.

Vakuutetulle on maksettu työkyvyttömyyspäivärahaa sekä hoitokuluja 12.1.2014 saakka tapaturman perusteella. Päätöksellä 12.1.2014 vakuutusyhtiö on katsonut, ettei korvausten maksamiselle tämän jälkeiseltä ajalta ole perusteita, sillä yhtiön mielestä tapaturmasta korvattavien ruhjeiden, sormen vaurion ja venähdysten osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta sekä työkyvyttömyydestä on tullut riittävästi korvatuksi 12.1.2014 mennessä. Oireet, hoidon tarve sekä työkyvyttömyys sen jälkeen johtuvat yhtiön mielestä tapaturmasta riippumattomista muutoksista, nivelrikosta ja rappeumasta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii, että korvauksia hoitokuluista sekä työkyvyttömyydestä maksetaan myös 12.1.2014 jälkeiseltä ajalta. Vakuutettu vetoaa siihen, etteivät nivelrikko tai rappeuma ole vaikuttaneet ennen vahinkotapahtumaa, hän kykeni tekemään ulkotöitä ennen tapaturmaa ja hän oli niitä tekemässä tapaturman aikanakin. Vakuutettu vetoaa myös vakuutusoikeuden päätökseen 7481:2010.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo tapaturmasta aiheutuneeksi ja vakuutuksesta korvattavaksi vammoiksi oikean käden 3. sormen osittaisen ojentajajännevaurion lisäksi oikean ranteen/kämmenen ja oikean polven ja selän ruhjetasoiset vammat. Vakuutusyhtiö viittaa yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen ja kokemukseen, jonka mukaan ruhjetasoiset vammat paranevat muutamissa viikoissa. Vakuutusyhtiön mielestä korvattavien vammojen osuus oireilusta on ohi ja riittävästi korvattu 12.1.2014 mennessä. Vakuutetulla todettuja oikean ranteen ja sormien nivelrikkoa, oikean polven nivelrikkoa ja lannerangan rappeumaa vakuutusyhtiö pitää tapaturmasta riippumattomina syinä vakuutetun pitkittyneeseen hoidon tarpeeseen ja oireiluun sekä työkyvyttömyyteen 12.1.2014 jälkeisellä ajalla.

Vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun esiin ottaman vakuutusoikeuden päätöksen osalta, että päätöstä ei voi ottaa tätä tapausta arvioitaessa huomioon. Tapauksessa vakuutusoikeus on asiassa esitettyjen selvitysten perusteella katsonut, että tapaturma oli ollut mekanismiltaan sopiva ja voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan polvessa todetun nivelruston vaurion. Vaurio oli ollut syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö huomauttaa, että tapauksessa ei ollut todettu sairausperäisiä muutoksia kuten nyt kyseessä olevassa tapauksessa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään lääketieteelliset selvitykset E-lääkärinlausunto 9.1.2014, sairauskertomusmerkintä 5.12.2013 sekä lääkärintodistukset A 17.10.2013, 7.11.2013, 5.12.2013 ja 9.1.2014.

Selvitysten perusteella vakuutettu on ollut työkyvytön ajalla 17.10.2013 – 16.2.2014.

E-lääkärinlausunnon 9.1.2014 mukaan oikean käden sormissa vielä kipua, 3. sormen kärkinivel aristaa ja sen ojennusvoima on heikko, arkuutta myös 2. ja 4. sormissa. Selässä rintarangassa ja lannerangassa on arkuutta, oikeassa polvessa turvotusta ja arkuutta polvilumpion edessä. Selässä degeneratiivisia muutoksia ja vammasta toipuminen hidasta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa 17.10.2013 todettiin rinta- ja lannerangan arkuutta, oikean keskisormen kärkinivelen arkuus ja ojennusvaje sekä oikean polven turvotus ja arkuus sivuilla. Suoritetuissa röntgentutkimuksissa todettiin rintarangan alueen ryhtivirhe, oikean polven nivelrikkomuutoksia ja oikean ranteen ja sormien alueen nivelrikkoa, ei vauriolöydöksiä.

Karjalaisen mukaan pitkittynyt oireisto johtuu todetuista ennen tapaturmaa kehittyneistä rakenteiden sairausperäisistä muutoksista. Kontrollissa 5.12.2013 oikean keskisormen kärkinivelen vastustettu ojennus aiheutti kipua, kärkinivel meni suoraksi, minkä perusteella Karjalainen katsoo, että ojentajajänne on parantunut siltä osin kuin vahinkoon liittyen siihen oli mahdollisesti syntynyt osittaista vauriota. Röntgentutkimuksessa 17.10.2013 todettiin kyseisen nivelen pitkälle edennyt nivelrikko, mihin liittyen jännekiinnityksen rappeuma nyt todettuine löydöksineen on todennäköinen.

Karjalaisen mukaan tapaturmasta johtuen on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot sekä työkyvyttömyys 12.1.2014 saakka, minkä jälkeen vakuutetun on katsottava olevan vähäisellä haitalla työkykyinen vahinkotapahtuman yhteydessä saamiensa selän ja oikean polven sekä käden alueen ruhjeiden ja oikean keskisormen kärkijäsenen ojentajajänteen osittaisen vaurion osalta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tuleeko vakuutusyhtiön korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella vakuutetun hoitokulut sekä työkyvyttömyys myös 12.1.2014 jälkeisellä ajalla vai johtuuko sen jälkeinen hoidon tarve ja työkyvyttömyys tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä?

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohta 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen)
---
Vakuutuksesta ei korvata
---
Vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohta 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen)

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Lautakunta toteaa, että näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Vakuutettu on kaatunut 14.10.2013. Tapaturman jälkeen vakuutetulla on lääketieteellisissä tutkimuksissa todettu oikean käden kolmannen sormen eli keski­sormen kärkinivelen ojentajajänteen osittainen repeämä. Muita tapaturmaperäisiä löydöksiä ei ole todettu. Vakuutetulla on tutkimuksissa heti tapaturman jälkeen todettu nivelrikkoa sekä tapaturmassa loukkaantuneessa polvessa että tapaturmassa loukkaantuneessa kädessä ja sormissa. Vakuutettu loukkasi myös selkäänsä, jossa tutkimusten perusteella on todettu lannerangan rappeumaa. Nämä löydökset ovat lautakunnan näkemyksen mukaan lääketieteellisen tietämyksen perusteella sairausperäisiä eivätkä ne vakuutusehtojen mukaisesti tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella, vaikka ne olisivat tulleet esille vasta tapaturman sattumisen jälkeen.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella vakuutetulle tapaturmassa tullut ojentajajänteen osittainen repeämä on kuntoutunut 12.1.2014 mennessä. Lautakunta pitää todennäköisenä, että myös tapaturmassa tulleiden ruhjetasoisten vammojen on katsottava parantuneen kolmessa kuukaudessa tapaturman sattumisesta. Siten lautakunta katsoo, että tapaturmassa 14.10.2013 tulleiden tapaturmaperäisten vammojen osalta hoitokulut ja työkyvyttömyys on korvattu vakuutusehtojen mukaisesti.

Lautakunta viittaa vakuutetun valituksessaan esittämään vakuutusoikeuden ratkaisuun ja toteaa, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa on kyse vapaaehtoisesta yksityistapaturmavakuutuksesta, ei lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. Ratkaisussa on kuitenkin ollut kyse sen arvioimisesta, onko todettu vamma ollut syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Kuten lautakunta on edellä todennut, perustuu syy-yhteyden arviointi kussakin yksittäistapauksessa esillä oleviin tosiseikkoihin, vammamekanismin laatuun sekä todettuihin löydöksiin. Siten vakuutusoikeuden ratkaisu ei käsiteltävänä olevassa tapauksessa voi olla arvioinnin tukena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista 12.1.2014 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia