Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1981) oli 16.3.2014 hevosen selässä maneesin ovella. Ovessa oli köysi kiinni. Hevonen astui köyden päälle, jolloin köysi katkesi ja löi hevosta ryntäille. Hevonen säikähti ja lähti juoksemaan, jolloin A jäi roikkumaan jalustimista. Kesti hetken ennen kuin turvajalustimet irtosivat ja A putosi maahan selälleen.
Lannerangan magneettitutkimuksessa 22.10.2014 A:lla todettiin alimmassa lannenikamavälissä oikealla hermojuurta sivuava ja painava välilevyn pullistuma sekä toiseksi alimman lannenikamavälin pieni keskeinen vasemmanpuoleista hermojuurta sivuava välilevyn pullistuma.
Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisen lääkärikäynnin 16.3.2014 tapaturman selvittelykuluna. Hoitokuluja ei korvattu 16.3.2014 jälkeiseltä ajalta. Yhtiön mukaan A:n selässä ei ole todettu tapaturmaperäistä vammaa, joka olisi lääketieteellisesti arvioiden yhdistettävissä 16.3.2014 sattuneeseen putoamiseen. Selän välilevyn pullistuma voi olla seurausta tapaturmasta, jos selkään kohdistunut isku on voimakas ja putoaminen tapahtuu korkealta esimerkiksi kovan esineen päälle. Tällöin kuitenkin selässä todetaan yleensä myös selkänikaman murtuma. A:n selässä ei ole todettu murtumamuutoksia, vaan sairausperäinen välilevyn pullistuma ja hermojuurioireisto, joka ei ole tapaturmainen vammalöydös.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen. Hän on käynyt ennen tapaturmaa lääkärissä ja kuntotestissä, joiden mukaan hän on ollut hyvässä kunnossa eikä selässäkään ole havaittu mitään poikkeavaa. Hänellä ei ole koskaan ennen tapaturmaa ollut minkäänlaisia oireita selässä. A toteaa, että hän on pudonnut korkealta kovassa vauhdissa selälleen, joten lanneselkään on kohdistunut erittäin suuri voima ja se on voinut aiheuttaa vamman, vaikka murtumia ei olekaan tullut.
A on toimittanut Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta kirjelmän. Hän katsoo näyttäneensä toteen riittävän syy-yhteyden, kun otetaan huomioon ajallinen yhteys tapaturman ja selkäkipujen välillä sekä se, ettei aiempia oireita ole ollut.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauspäätöksen muuttamiselle ei ole perusteita. Asiassa saatu lääketieteellinen selvitys ei riittävästi osoita, että A:lla olisi todettu tapaturmaperäisiä vammoja, jotka aiheuttaisivat sairaanhoidon tarvetta tai hoitokuluja 16.3.2014 jälkeen. Alkuvaiheen tilankuvaustietojen perusteella on todettavissa, että A:n saamat vammat ovat olleet lieväasteisia. Kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä vammoja. Lannerangan magneettitutkimuksessa 22.10.2014 A:lla todettiin kaksi välilevyn pullistumaa, jonka perusteella työterveyslääkäri on asettanut diagnoosiksi nikamavälilevysairauden ja hermojuurioireiston (M51.1). Kysymyksessä ovat siten tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset muutokset.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään fysioterapeutin käyntimerkinnät 20.1.2014 ja 5.2.2014, kuntotesti 5.2.2014, keskussairaalan sairauskertomukset 16.3.2014 ja 10.6.2015, työterveysaseman hoitokertomukset ajalta 29.9.2014 - 28.10.2014, magneettitutkimuslausunto 22.10.2014 ja A-todistus 7.11.2014.
Ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan sairauskertomuksen 16.3.2014 tilankuvauksen mukaan A:n yleistila oli hyvä. Kävely ja varvas- sekä kantakävely olivat normaalit. Alaraajojen lihasvoimat olivat symmetriset. Lantio oli aristamaton ja vivuttaen tukeva. Tukirangan etu- ja sivutaivutukset olivat normaalit, mutta taaksepäin taivutus on aiheuttanut kipua lanneselkään. Hermojuurikireyttä ei ollut. Ristiluu-suoliluunivelet ja lonkat olivat kunnossa ja alaraajojen liikeradat olivat normaalit. Häntäluussa oli lievä arkuus tunnustellen, mutta ei hetkumista. Röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä eikä rakennepoikkeamia, häntäluu normaali. Lääkärin mukaan tilanne viittasi tärähdysvammaan.
Sairauskertomuksen 29.9.2014 mukaan A on viime talvena pudonnut hevosen selästä. Tätä ennen selkä on ollut oireeton, mutta sen jälkeen on ollut toistuvia akuutteja noidannuolia. Kipu paikallistuu ristiluun alueelle. A sai käynnillä lähetteen fysioterapiaan.
Sairauskertomuksen 2.10.2014 mukaan kipu säteilee molempiin alaraajoihin, enemmän kuitenkin oikealle. Yskäisy aiheuttaa kipua.
Sairauskertomuksen 9.10.2014 mukaan kliinisessä tutkimuksessa selän rakenteen on todettu olevan normaali. Hermojuurikireyttä ei ollut. Kipua tuli vasta aivan ääriasennoissa. Isovarpaiden nostovoima oli normaali ja A pystyi nousemaan sekä varpaille että kantapäille. Lääkäri määräsi tehtäväksi uuden röntgenkuvauksen lannerankaan. Röntgentutkimuksessa ei todettu poikkeavaa.
Selän oireilun jatkuessa A:lle tehtiin lannerangan magneettitutkimus 22.10.2014. Tutkimuksessa todettiin alimmassa lannenikamavälissä oikealla hermojuurta sivuava ja painava välilevytyrä sekä toiseksi alimman lannenikamavälin pieni keskeinen vasemmanpuoleista hermojuurta sivuava välilevytyrä.
Sairauskertomuksen 28.10.2014 mukaan A ei ole alaselkäkivun vuoksi kyennyt tekemään muuta kuin makaamaan kotona. Kliinisessä tutkimuksessa varpaille ja kantapäille nousu onnistuivat, mutta eteenpäin taivutus ei onnistunut juuri lainkaan.
Fysiatrin sairauskertomuksen 10.6.2015 mukaan kliinisessä tutkimuksessa perus-liikkuminen sekä varvas- ja kantakävely sujuivat. Taivuttelut olivat hankalia. Eteen taivutuksessa kädet jäivät 40 senttimetriä lattiasta, sivutaivutukset ja taakse taivutus olivat kohtuulliset. Hermojuurikireyttä ei ollut. Vasemmalla kantaheijaste tuli oikeaa heikommin esille. Isovarpaan nostovoima oli hyvä, sekä myös rintarangan kiertoliikelaajuudet olivat hyvät. Alaselässä ja vasemmassa alaraajassa oli tuntoaistimusmuutoksia. Lonkat olivat vapaat, risti-luu-suoliluuniveliin ei aiheutunut kipua, mutta kyykistyminen oli vajaata. Hoidoksi määräytyi fysioterapia, lihastoimintoja vahvistava omaehtoinen treenaus, selkäryhmään osallistuminen sekä lääkitys ja sairausloman jatkaminen.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toistaa tapahtumatiedot ja lääke-tieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot.
Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman 16.3.2014 yhteydessä A:lle on aiheutunut takamuksenseudun ruhje ja lanneselän venähdys. Karjalaisen mukaan välilevypullistumien synty ei ole mahdollista vahinkotapahtuman 16.3.2014 vahinkomekanismilla. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumaan liittyen ei ole todettu aiheutuneen tukirangan rakenteiden vaurioita. Päivystyksessä yleislääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa eikä myöskään tehdyssä röntgentutkimuksessa ole todettu vauriolöydöksiä. Karjalainen katsoo, että A:n selän myöhempi oireisto johtuu magneettitutkimuksessa todetuista lanneselän välilevyjen rappeumista, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä tiloja.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:n selän oireilu syy-yhteydessä 16.3.2014 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tästä tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Henkilövakuutuksen ehtojen kohdan HE140 tapaturman määritelmä mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. --
Vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin, kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta. --
Tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaanmenoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vammanlaadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
A on pudonnut hevosen selästä 16.3.2014. Hänelle 22.10.2014 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu alimmassa lannenikamavälissä oikealla hermojuurta sivuava ja painava välilevyn pullistuma sekä toiseksi alimman lannenikamavälin pieni keskeinen vasemmanpuoleista hermojuurta sivuava välilevyn pullistuma.
Vakuutuslautakunta toteaa, että terve selän välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoaminen. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. A on tapaturmassa 16.3.2014 jäänyt roikkumaan jalustimista ja turvajalustinten irrottua hän on pudonnut maahan. Tämä tapaturmamekanismi ei lautakunnan mukaan ole niin suurienerginen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voisi ilman taustalla vaikuttavaa muuta syytä aiheuttaa välilevyn pullistuman terveeseen selkään. Syy-yhteyttä vastaan puhuu myös se seikka, ettei A:lla ole tehdyissä tutkimuksissa todettu nikamamurtumia tai nikamien sijoiltaanmenoja, jotka osaltaan viittaisivat voimakasenergiseen tapaturmaan.
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n selkäoireet ja niistä johtuva hoidontarve eivät ole aiheutuneet 16.3.2016 jälkeen häntä kohdanneesta vahinkotapahtumasta. Lautakunta katsoo A:n selkäoireiden aiheutuvan vahinkotapahtumasta 16.3.2014 riippumattomista sairausperäisistä syistä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä hoitokulukorvaus 16.3.2014 jälkeiseltä ajalta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Aaltonen
Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander