Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottaja (syntynyt 1955) astui vahinkoilmoituksen mukaan 18.10.2011 juoksulenkillä pehmeäpohjaiseen kuoppaan vasemmalla jalallaan, horjahti ja satutti polvensa. Hän jatkoi vielä jonkin matkaa juoksua alamäkeen ja edelleen, kunnes juoksu oli lopetettava polven kivun takia. Vakuutuksenottaja hakeutui hoitoon ensimmäisen kerran 23.5.2012. Korvausta polven hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on katsonut 15.8.2012 ja 20.11.2012 päivätyissä päätöksissään, että pitkän hoitoon hakeutumisviiveen vuoksi tapaturman ja polven oireilun välistä syy-yhteyttä ei voida todeta. Vahinkoilmoituksessa kuvattua vammamekanismia ei voida pitää erityisen suurienergisenä, eikä kuvattu tapaturma voi lääketieteellisen kokemuksen perusteella aiheuttaa terveen nivelen tai jänteen vauriota. Kuvattu tapaturma on voinut aiheuttaa polveen venähdystyyppisen vamman, joka paranee yleensä muutamissa viikoissa. Vakuutusyhtiö katsoo, että juoksutapaturmasta aiheutuneen venähdysvamman osuus on ohi, ja polven nykyoireet johtuvat muusta, tapaturmasta riippumattomasta syystä. Näin ollen korvausta ei voida suorittaa.
Valitus
Vakuutuksenottaja on todennut, että hän on harrastanut liikuntaa koko elämänsä ajan, eikä hänellä ole koskaan ollut polviongelmia. Vakuutuksenottaja yritti tapaturman jälkeen kuntouttaa polvea pitämällä liikuntataukoa. Hoitoon hakeutumisviive johtui myös vakuutuksenottajan vaikeasta työtilanteesta. Vakuutuksenottaja toteaa, että ehdoissa ei ole mainintaa siitä, että hoitoon tulisi hakeutua tietyssä ajassa. Vakuutuksenottaja perustelee korvausvaatimustaan sillä, että leikkauksessa paljastuu, minkälainen vamma todellisuudessa on, ja vasta silloin voidaan ymmärtää vamman aiheutumistapaa. Polven leikannut lääkäri on katsonut, että vamma on voinut syntyä kuvatulla tavalla.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on todennut, että ensikäynnin sairauskertomuksessa ensimmäisten oireiden on kerrottu alkaneen lokakuussa 2011, mutta mitään mainintaa vahinkoilmoituksen mukaisesta metsälenkillä tapahtuneesta kuoppaan astumisesta ei ole. Ensimmäinen maininta tapaturmasta on vasta magneettikuvauksen jälkeen. Ottaen huomioon, että vakuutettu on hakeutunut hoitoon vasta noin seitsemän kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta, polven oireet eivät näiden seitsemän kuukauden aikana ole aiheuttaneet työkyvyttömyyttä, eikä ensikäynnillä ole mainintaa tapaturmasta, on syy-yhteys kuvatun tapaturman ja nivelkierukan repeämän välillä epätodennäköinen. Jos polvessa todetut muutokset olisivat johtuneet tapaturmasta, olisi vakuutettu todennäköisesti joutunut hakeutumaan hoitoon aikaisemmin. Vakuutetun polvessa on lisäksi todettu nivelrikkokehitykseen sopivaa muutosta, joka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan myötävaikuttaa nivelkierukkavammojen syntymiseen.
Lääketieteellinen selvitys
Työterveyslääkärin 23.5.2012 päivätyssä lausunnossa todetaan, että pehmeällä alustalla kävely on kipeyttänyt polvea, ja polvi kipeytyy yleensä rasituksen jälkeisenä päivänä lyhyestä lenkistä. Pitkän lenkin jälkeen 27.3.2012 alkoi polvessa tuntua kipua, sitä ennen vakuutettu oli viimeksi ollut lenkillä syksyllä 2011. Kipua oli vasemman polven sisäsivulla ja takana, taakse on ajoittain kehittynyt myös turvotusta. Ensimmäiset oireet ilmenivät lokakuussa 2011, ja sen jälkeen polvi on ajoittain naksunut. Työssään vakuutetulla on raskaita nostoja, kävelyä epätasaisella pinnalla sekä kairauksia ja matkustelua. Röntgenkuvauksessa 23.5.2012 ei ollut lausunnon mukaan ollut erityistä. Lausunnossa on epäilty vakuutetulla olevan nivelkierukkavaurio.
28.5.2012 päivätyssä magneettikuvauslausunnossa on todettu, että reisiluun sisänivelnastassa on hyvälaatuinen skleroottinen luusaareke, jonka halkaisija on noin seitsemän millimetriä. Muuten luurakenteiden signaalit ovat normaalit. Lievää nivelrustojen ohentumista on reisiluun sisänivelnastan kantavalla pinnalla ja polvilumpiossa. Nivelnesteen määrä oli normaali. Sisemmän nivelkierukan varressa on alapinnalle ulottuva signaalivoimistumalinja noin yhden senttimetrin matkalla repeämään viitaten. Lateraalikierukassa ei ollut repeämiin viittaavaa.
1.8.2012 päivätyssä E-lausunnossa tapaturmaa on kuvattu siten, että horjahtamisen myötä vakuutetulle on tullut kiertovääntövamma. Polven on kuvattu kipeytyvän jopa kävelylenkeilläkin. Polvessa ei ole turvotusta eikä kuumotusta. Lausunnossa on pyydetty maksusitoumusta leikkausta varten.
7.9.2012 tehdyssä leikkauskertomuksessa on todettu, että patellajänteen vierestä tähystettynä kierukka oli ehjä ja stabiili. Nivelen etuosassa oli jonkin verran hypertrofista nivelkalvon tulehdusta. Reisiluun sisänivelnastassa oli rustovaurio ainakin peukalonpään kokoisella alueella kantavalla pinnalla, mutta vaurio ei ulottunut luuhun asti. Vauriossa oli lausunnon mukaan epävakaata kielekettä ja ruohottumaa. Nivelkierukassa on repeämä siten, että kieleke on irronnut takasarven alapinnalta ja kääntynyt sitten korpuksen alle sen takaosaan. Kielekettä on resekoitu ja takasarvea on siistitty. Polveen on tehty säästeliäs nivelrustopintojen tasoittaminen. Nivelkalvon tulehdusta on poistettu nivelen etuosasta.
10.10.2012 päivätyssä hoitavan lääkärin kirjoittamassa vastineessa on todettu, että magneettikuvauksessa ja leikkauksessa on todettu jänteen kiinnityskohdan irtoamisvamma ja nivelkierukan repeämä. Väkivaltaenergia on kuoppaan juostessa kohtalaisen reilu juoksunopeudesta johtuen. Tällaisen tapaturmamekanismin looginen seuraus on kierukan rikkoutuminen ja irtoaminen. Kun askel menee kuoppaan, aiheutuu polveen väkisinkin kiertovääntövoima. Kiertovääntövoima poikkeaa suorasta liike-energiasta. Voiman suunnan lisäksi vamman syntyyn vaikuttaa se, kuinka paljon raajojen lihaksisto pystyy iskunvaimentimena suojaamaan liike-energian vaikutusta raajan eri kudoksiin. Hoitava lääkäri toteaa lisäksi, että kyseessä on ollut kudoksen rikkoutuminen, ei venähdysvamma.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa dosentti, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäki toteaa, että vahinkotapahtumana on kuvattu kuoppaan astumisesta seurannut horjahdus. Horjahduksesta huolimatta vakuutettu kykeni jatkamaan lenkkiä vielä jonkin aikaan. Kuvatunlainen vahinkotapahtuma ei voimakkuutensa ja vammamekanisminsa puolesta sovi aiheuttamaan terveeseen ja normaalirakenteiseen polveen nivelkierukan repeämää ja nivelrustopinnan muutoksia, jotka oli todettu sittemmin tehdyssä magneettikuvauksessa ja leikkaustoimenpiteessä. Terveen ja normaalirakenteisen polven nivelkierukan repeäminen edellyttää voimakasenergistä vammamekanismia, johon usein liittyy polven vääntyminen vartalon painon alla hankalasti kaaduttaessa.
Magneettikuvaus ja tähystys toivat esiin polvinivelessä nivelrustopinnan muutoksia, jotka viittaavat sairaus- tai rappeumaperäiseen nivelrikkokehitykseen. Sairaus- tai rappeumaperäisen kehityksen heikentämä polven nivelkierukka voi revetä sinänsä tavanomaisen liikkeen yhteydessä ilman, että polveen kohdistuu mitään tapaturmaa. Käytettävissä olevien asiakirjojatietojen perusteella vakuutetun tapauksessa vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämiseen on olennaisesti myötävaikuttanut sairaus- ja rappeumaperäinen kehitys, johon liittyen polvessa oli todettavissa nivelrustopinnan muutoksia. Huomioiden yli puolen vuoden pituinen hoitoon hakeutumisviive, on 18.10.2011 sattuneeksi ilmoitetun vahinkotapahtuman, vasemman polven lievän venähdyksen, osuus oireilusta jo ohi vakuutetun hakeuduttua hoitoon 23.5.2012.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Vakuutuksenottaja on todennut lisävastineessaan, että se seikka, että vakuutusehdoissa ei ole määritelty, missä ajassa hoitoon tulisi hakeutua, loukkaa vakuutuksenottajan oikeusturvaa ja asettaa sopimusosapuolet eriarvoiseen asemaan. Vakuutuksenottaja katsoo, että asiantuntijalääkärin lausunnossa esitetty näkemys vammamekanismin riittävyydestä on vain väittämä. Asiantuntijalääkäri ei ole pystynyt esittämään mitään tutkimustuloksia väitteidensä tueksi. Lisäksi vakuutuksenottaja paheksuu termin "lievä venähdys ja sen osuus oireilusta" käyttöä tässä tapauksessa.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisu
Tapauksessa kyse on sen arvioimisesta, onko polven oireilun ja hoidon tarpeen katsottava olevan syy-yhteydessä 18.10.2011 tapahtuneeseen tapaturmaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan tapaturman sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on tämän jälkeen osoittaa, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Vahinkoilmoituksessa ja myöhemmin lääkärinlausunnoissa tarkennettu vammamekanismi, kuoppaan astuminen juostessa, ei vastaa asiantuntijalääkärin lausunnossa kuvattua tyyppimekanismia tapaturmaiselle kierukkavammalle. Vakuutuksenottaja on hakeutunut hoitoon noin seitsemän kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta. Tapaturmaan lievyyteen viittaa myös se seikka, että vakuutettu on tapaturman jälkeen jatkanut juoksua ja hän on lääkärinlausunnon 23.5.2012 mukaan voinut tapaturmaa seuraavan puolen vuoden aikana juosta 14 kilometrin lenkin ja muita lyhyempiä juoksulenkkejä. Magneettikuvauksessa ja leikkauksessa on havaittu reisiluun sisemmässä nivelnastassa nivelrustopinnan muutoksia, jotka eivät kuitenkaan ulottuneet luuhun saakka. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan nämä muutokset viittaavat sairaus- tai rappeumaperäiseen nivelrikkokehitykseen, ja ne ovat olennaisesti myötävaikuttaneet kierukan repeämiseen.
Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että kuvattu tapaturma ei ole voinut aiheuttaa vakuutetulle leikkaushoitoa vaatinutta nivelkierukan repeämää ilman vamman syntymiseen olennaisesti myötävaikuttaneita tapaturmasta riippumattomia nivelrustopinnan muutoksia. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön epäävään korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA