Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottaja (s. 1965) oli hakenut 17.11.2000 allekirjoittamallaan hakemuksella sairausvakuutusta vakavan sairauden varalta. Vakuutushakemuksen terveysselvityskyselyyn hän oli vastannut olevansa terve.
Vakuutuksenottaja oli 18.1.2007 hakenut vakuutuksesta korvausta pesäkekovettumataudin (MS-tauti) pahenemisvaiheen johdosta. Vakuutusyhtiölle toimitetusta lääkärinlausunnosta oli ilmennyt, että vakuutuksenottajalla oli diagnosoitu MS-tauti jo vuonna 1991.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on 14.3.2007 antamallaan päätöksellä viitannut vakuutuksenottajan terveydentilasta saamiinsa tietoihin. Yhtiö on vedonnut vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuutta koskeviin vakuutussopimuslain 22 ja 24 §:ään. Lääkärintodistuksen mukaan vakuutuksenottajalla on diagnosoitu MS-tauti jo vuonna 1991. Vakuutushakemuksen terveyskyselyyn vakuutuksenottaja oli totuudenvastaisesti vastannut olevansa terve. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö on irtisanonut vakuutuksen päättymään kuukauden kuluttua korvauspäätöksestä. Yhtiö on samalla ilmoittanut palauttavansa vakuutusmaksut vakuutuksenottajalle.
Lausuntopyyntö
Vakuutuksenottaja on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Hän on sairastunut MS-taudin pahenemisvaiheeseen keväällä 2006. Sairauden vakavuusaste on täyttänyt vakuutuskorvauksen myöntämisen kriteerit, mutta yhtiö ei ole myöntänyt korvausta vedoten totuudenvastaisesti tehtyyn vakuutushakemukseen. Vakuutuksenottajalla on diagnosoitu MS-tauti vuonna 1991, mutta vakuutusta hakiessaan hän ei ollut terveysselvityksen sanamuodon mukaisesti kärsinyt tästä sairaudesta. Hän ei myöskään ollut hakeutunut hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana lääkärin tutkimukseen tai hoitoon eikä muutenkaan ollut sairastanut muuta sellaista sairautta, joka olisi estänyt vakuutuksen myöntämisen.
Vakuutusta hakiessaan vakuutuksenottaja oli kertonut vakuutusyhtiön asiamiehelle, että hänellä on diagnosoitu MS-tauti vuonna 1991. Asiamiehen mukaan tämä ei ollut este vakuutuksen myöntämiselle. Vakuutuksenottaja on luottanut yhtiön ja sen asiamiehen antamiin tietoihin ja ottanut sen vuoksi vakuutuksen. Hän katsoo yhtiön toimineen väärin korvauksen evätessään ja vaatii täysimääräistä korvausta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutetun terveysselvityksessä antamiin tietoihin ja toistaa päätöksessään esittämänsä seikat. Vakuutusehtojen mukaan korvaus maksetaan vakuutetulle, kun vakavan sairauden toteaminen tapahtuu vakuutuksen alkamispäivän jälkeen. Ehtokohdan 4.11 mukaan korvaukseen oikeuttava sairaus on MS-tauti, jolla tarkoitetaan neurologin toteamaa multippeli skleroosia, jonka diagnoosi perustuu kliiniseen taudinkuvaan. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että sairaus on aiheuttanut vähintään keskivaikeat neurologiset poikkeavuudet, jotka ovat kestäneet yhtäjaksoisesti vähintään kuusi kuukautta välittömästi ennen korvaushakemusta edeltävänä aikana.
Vakuutuksen myöntäminen on perustunut vakuutetun vakuutushakemuksessa ilmoittamiin terveystietoihin. Vakuutushakemuksen terveysselvityksessä on todettu, että vakuutuksen saamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on terve. Terveysselvityksessä edellytetään, että vakuutettu ei vakuutuksen ottamishetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta eikä ole lääkärin seurannassa minkään terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi. Vakuutuksenottajalla on jo vuonna 1991 diagnosoitu MS-tauti. Yhtiö katsoo vakuutuksenottajan ilmoittaneen terveysselvityksessä totuudenvastaisesti olevansa terve.
Vakuutusyhtiö toteaa olleensa yhteydessä vakuutuksen myyneeseen toimihenkilöön, joka on kertonut muistavansa vakuutushakemustilanteen mutta ei sitä, oliko hakijan kanssa keskusteltu sairauksista. Toimihenkilö on kertonut käyvänsä myöntämisperusteet tarkasti läpi asiakkaiden kanssa ja tarkistavansa vakuutusyhtiöstä vakuutuksen myöntämisen edellytykset, jos hakijalla on jokin sairaus ja kirjaavansa käydyn keskustelun vakuutushakemukseen. Toimihenkilö on vielä todennut, että hän ei olisi myynyt vakuutusta, jos hakijalla olisi jo todettu jokin vakuutuksesta korvattava vakava sairaus. Yhtiö katsoo vakuutuksen myyntitilanteen olleen asianmukainen.
Yhtiö toteaa vielä, että vakuutuksenottajan olisi pitänyt ymmärtää, että todetun MS-taudin vuoksi hän ei ole voinut pitää itseään terveenä ottaen huomioon, että kyseessä on etenevä sairaus, joka oikeuttaa huomattavaan kertakorvaukseen aiheuttaessaan vähintään keskivaikeat neurologiset poikkeavuudet, jotka ovat kestäneet yhtäjaksoisesti vähintään kuusi kuukautta. Mikäli vakuutuksenottaja olisi vakuutusta hakiessaan kertonut MS-taudista, vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty. Vakuutuksenottaja on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, minkä vuoksi se on vastuusta vapaa.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnan käytettävissä olleesta neurologian erikoislääkärin 10.1.2007 päiväämästä E-lääkärinlausunnosta ilmenee, että vakuutuksenottajalla oli vuonna 1991 diagnosoitu MS-tauti. Diagnoosi on perustunut aivojen magneettikuvaukseen ja selkäydinnesteen immunopatologiaan. Oikean raajaparin oireet olivat lievittyneet ja vakuutuksenottaja oli sen jälkeen ollut pitkään oireeton, kunnes 22.2.2006 hän oli hakeutunut Turun yliopistolliseen keskussairaalaan neurologian ensiapuun oikean raajaparin heikkouden ja kömpelyyden vuoksi. Aivojen magneettikuvauksessa oli todettu MS-taudin pahenemisvaiheeseen sopivia muutoksia. Lausunnon mukaan vakuutuksenottajalla oli pitkän oireettoman jakson jälkeen todettu kolme pahenemisvaihetta vuoden aikana.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. Vakuutuksenantaja on 2 momentin mukaan vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus oli myönnetty. Mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, ei kuitenkaan 3 momentin mukaan sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.
Arvioitaessa vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan, onko vakuutuksen hakija syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun ohella otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Vakuutuksenottajan 17.11.2000 allekirjoittamassa vakuutushakemuslomakkeessa on todettu, että vakuutuksen saamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on 18-59 –vuotias ja terve. Lomakkeen mukaan terveellä tarkoitetaan, että vakuutettu ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta eikä ole lääkärin seurannassa minkään terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi. Lomakkeessa on vielä todettu, että lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä tai lyhytaikaisia vaivoja. Lisäksi edellytetään, ettei vakuutettu ole koskaan aikaisemmin sairastanut sydänsairautta, verenkiertohäiriötä, verenpainetautia, halvausta, munuaisvikaa, syöpää, immunologista puutosta tai häiriötä, maksa- tai haimasairautta. Terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutettu lomakkeessa esitetyn mukaisesti terve, mihin hän on vastannut myöntävästi.
Lautakunnalle toimitetusta 10.1.2007 päivätystä neurologian erikoislääkärin E-lääkärinlausunnosta ilmenee, että vakuutuksenottajalla oli vuonna 1991 diagnosoitu MS-tauti. Ensioireet olivat lausunnon mukaan alkaneet marraskuussa 1990. Oikean raajaparin oireet olivat lievittyneet neljässä viikossa. Vakuutuksenottaja oli tämän jälkeen ollut pitkään oireeton. Hän oli hakeutunut seuraavan kerran helmikuussa 2006 yliopistosairaalan neurologian poliklinikalle oikean raajaparin heikkouden ja kömpelyyden vuoksi. Keväällä 2006 tehdyissä tutkimuksissa oli todettu MS-taudin pahenemisvaiheeseen sopivat muutokset.
Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että vakuutuksenottaja on ilmoittanut vakuutushakemuksen terveysselvityksessä totuudenvastaisesti olevansa terve, vaikka hänellä oli todettu MS-tauti ennen vakuutuksen alkamista vuonna 1991. Lautakunta toteaa, että vakuutushakemuslomakkeen sanamuodon mukaan terveellä tarkoitetaan sitä, että vakuutettu ei vakuutuksen hakemishetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta. Määritelmän sanamuoto voidaan ymmärtää siten, että olennaista on, ettei hakijalla vakuutusta hakiessaan ole vaivoja tai oireita taudin, vamman taikka sairauden johdosta eikä siihen onko hakijalla diagnosoitu jokin sairaus. MS-tauti ei myöskään sisälly niihin terveysselvityksessä lueteltuihin sairauksiin, joiden osalta on vakuutuksen saamiseksi edellytetty, ettei vakuutettu ole niitä koskaan aikaisemmin sairastanut.
E-lääkärinlausunnosta 10.1.2007 ilmenee, että vakuutuksenottaja oli vuonna 1991 diagnosoidun MS-taudin ja siihen silloin liittyneiden ensioireiden jälkeen ollut vuoteen 2006 saakka oireeton. Hakiessaan vakuutusta 17.11.2000 MS-tauti oli pysynyt oireettomana yhdeksän vuoden ajan. Lautakunta katsoo terveysselvityksen tervettä henkilöä kuvaavan määritelmän tulkinnanvaraisuuden ja vakuutuksenottajan MS-taudin pitkän oireettoman jakson perusteella terveysselvityksen kysymyksen jääneen vakuutusta haettaessa epäselväksi. Vaikka vakuutuksenottajan voitaisiinkin katsoa laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vakuutusyhtiötä kohtaan jättämällä ilmoittamatta aikaisemmin todetusta sairaudesta, on hänen laiminlyöntinsä edellä selostetuin perustein arvioitava vähäiseksi. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentissa säädetyllä tavalla vastuusta vapaa eikä sillä ole ollut perustetta irtisanoa vakuutusta.
Lautakunnan käytettävissä olevista selvityksistä eivät kaikki korvauksen myöntämisen edellytykset ilmene. Vakuutuksenottaja voi näiltä osin toimittaa vakuutusyhtiölle lisäselvitystä.
Vakuutuksenottaja ja vakuutusyhtiön asiamies ovat antaneet keskenään ristiriitaiset kertomukset siitä, mitä vakuutuksen myyntilanteessa oli keskusteltu vakuutettavan terveydentilan vaikutuksesta vakuutuksen myöntämiseen. Lautakunta toteaa, että tällä seikalla ei asian näin päättyessä ole merkitystä asiassa.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Östervik.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA