Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1952) liukastui 4.12.2012 ja loukkasi selkäänsä ja vasenta olkapäätään. Alkuvaiheen tutkimuksissa A:lla todettiin lannerangan välilevyrappeumamuutoksia ja nivelrikkoa. Kipuoireilun jatkuttua A oli 2.12.2013 ortopedin tutkittavana. Ortopedi epäili oikean reiden takaosan lihaskiinnityksen repeämää ja ohjasi A:n magneettitutkimukseen. Lonkan magneettitutkimuksessa 2.1.2014 tämä diagnoosi varmistui. A haki pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman seurauksena korvattavaa, vähintään 5 % fyysisen toimintakyvyn alenemaa tapaturman seurauksena. Lannerangan rappeumamuutokset eivät yhtiön käsityksen mukaan voineet johtua tapaturmasta. Myös myöhemmin todetun reiden lihasvamman syy-yhteys tapaturmaan jäi epäselväksi puuttuvien alkuvaiheen sairauskertomusmerkintöjen ja pitkän ajallisen viipeen vuoksi. Näin ollen A:n hakemaa haittakorvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A:lle on heti kaatumisen jälkeen aiheutunut voimakas kiputila. Kävely on vaikeutunut ja tuottanut aina liikkuessa kipua. A on joutunut heti kaatumisesta alkaen käyttämään kipulääkitystä. Tapaturma sattui siten, että oikealle kaartaessaan oviaukolla oikea jalka luisti vasemmalle ja A kaatui oikealle kyljelle liukuoven reunaa vasten ja siitä lattialle. Vasen käsi teki voimakkaan kiertoliikkeen ylös ja kaatumissuuntaan, mikä selittää vasemman olkapään kivut.

A viittaa häntä hoitavien lääkäreiden näkemyksiin ja katsoo, että hänelle on tapaturman seurauksena aiheutunut oikean reiden takaosan lihaskiinnityksen repeämä (hamstring-avulsiovamma), minkä seurauksena on jäänyt voimakas kipu alaselkään lonkkien seutuun. Kävely on epävakaata, lyhytaskelista ”töpöttelyä”. A:ta hoitavan ortopedin mukaan oikean jalan toiminta on lähes nolla. A vaatii pysyvän haitan korvausta haittaluokan 8 mukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Alkuvaiheen sairauskertomusmerkintöjen mukaan A:lla on ollut voimakasta selkäkipua ja alaraajojen toiminnot ovat olleet normaalit. Alaraajoihin säteileviä oireita ei ole todettu. Takareiden lihaskiinnityksen irtirepeämää on epäilty vasta myöhemmin. On sinänsä mahdollista, että tällainen vamma syntyy kuvatun tapaturman seurauksena, mutta syy-yhteyttä tapaturman ja A:lla todetun vamman välillä ei voida pitää riittävän todennäköisenä, koska vamma on todettu vasta vuoden kuluttua tapaturmasta eivätkä alkuvaiheen löydökset viittaa vammaan millään tavalla.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 10.1.2014, 13.1.2014, 7.4.2014 ja 13.5.2014, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 11.12.201211.3.2014, röntgenlausunnot 11.12.2012, 7.1.2013 ja 27.11.2013, magneettitutkimuslausunto 2.1.2014 sekä A-todistuksia. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon A on vielä toimittanut lautakunnalle sairauskertomustekstin 4.5.2015 ja E-lausunnon 13.62015.

Vahingon jälkeisen ensimmäisen vastaanottokäynnin 11.12.2012 sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle kaatumisen aiheuttaman selkäkipuilun takia. A on liukastunut lähinnä vasemmalle kyljelleen loukaten selkäänsä ja vasenta olkapäätä. Selkäkipu on tämän jälkeen ärtynyt varsin voimakkaaksi ja A on joutunut käyttämään Tramadolia ja Buranaa. Kliinisessä tutkimuksessa A:n on todettu liikkuvan hieman selkä jäykkänä. Alaraajojen toiminnat on todettu normaaleiksi. Lannerangan yläosan tienoilla on todettu tunnustellen selkeää arkuutta. Kylkiluissa ei ole ollut todettavissa selkeää johtoarkuutta ja hengitysäänet ovat olleet normaalit. Vasemman olkavarren aktiivinen sivunosto on onnistunut 90 asteeseen ja etunosto 170 asteeseen. A ei ole kuvannut alaraajoihin säteileviä oireita. Röntgenlausunnon 11.12.2012 mukaan lannerangan röntgentutkimuksessa on todettu alaosassa runsaat välilevyrappeumamuutokset ja nikamienvälisten nivelten vahvaa nivelrikkoa sekä kolmannen ja neljännen lannenikaman liittyminen toisiinsa muutosten johdosta. Murtumia ei ole todettu.

Kontrollikäynnin 18.12.2012 sairauskertomustekstin mukaan A on liikkunut kivuliaasti ja kankeahkosti. Selän taivutukset ovat olleet voimakkaasti rajoittuneet kipuilun takia. Kantapäille ja varpaille nousu ovat onnistuneet. Maksimaalinen arkuus on todettu tunnustellen rintarangan ja lannerangan rajalla oikealle puolelle painottuen. Alempana lannerangassa ei ole todettu arkuutta. Lanneselän hermojuurivenytyskokeessa on todettu epäspesifistä kiristelyä, mutta koe on kuitenkin ollut normaali. Polvilumpio- ja kantajänneheijasteet ovat tulleet esille molemmin puolin. A:lta tutkinut lääkäri on pitänyt tilannetta kuluneen rangan nyrjähdysvammana ja arvioinut kipuilun jatkuvan muutamia viikkoja. Sairauskertomustekstin 7.1.2013 mukaan A on ollut vastaanotolla oikean kyljen kipuilun ja arkuuden vuoksi. Kipua on tuntunut liikkeessä ja hengitettäessä, tunnustellen arkuus on paikantunut keskiviivan paikkeille. Tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ole todettu vaurioita.

A on 27.11.2013 ollut oikean lonkan sivun ja takaosan kivun vuoksi ortopedin tutkittavana (sairauskertomusteksti E-lausunnossa 13.1.2014). Kliinisessä tutkimuksessa lonkassa ei tunnustellen ole todettu poikkeavaa. Ojennus- ja taivutusvoimat ovat olleet selkeästi vasenta puolta alemmat, erityisesti taivutus. Myös ulko- ja sisäkierto ovat olleet rajoittuneet. Maksimaalinen arkuus on tunnustellen todettu istuinkyhmyn seudussa. A:lle 27.11.2013 tehdyssä lonkan röntgentutkimuksessa on todettu molemmissa lonkissa alkavaa nivelrikkoa. Vammamuutoksia ei ole todettu. Ortopedi on epäillyt esitietojen ja kliinisen tilan perusteella takareiden lihaskiinnityksen repeämää. Magneettitutkimuksessa 2.1.2014 on todettu takareiden lihaskiinnityksen repeämä ja vetäytymistä sekä pienen ja keskimmäisen pakaralihaksen rasvoittumista.

E-lausunnoissa 10.1.2014, 13.1.2014, 7.4.2014 ja 13.5.2014 kuvataan vaikeutunut, ”töpöttävä” kävely. Yhdellä jalalla seistessä on ollut selkeää asennon ylläpidon vaikeutta ja oikealla alaraajalla ponnistus ei ole sujunut normaalisti. A:ta tutkineet ja hoitaneet lääkärit ovat katsoneet, ettei tilanne helpotu leikkaushoidolla. A on ohjattu fysioterapiaan lihastoimintojen vahvistamiseksi ja hänelle on määrätty kipulääkitys tarvittaessa.

A:n lautakunnalle jälkikäteen toimittamissa ortopedin sairauskertomustekstissä 4.5.2015 ja fysiatrin E-lausunnossa 13.6.2015 katsotaan, että tapaturman ja takareiden lihaskiinnityksen repeämän välillä on syy-yhteys. Ortopedi pitää tapaturmasta jääneen pysyvän haitan haittaluokkana 8:aa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että tapaturman jälkeinen ensimmäinen lääkärin vastaanottokäynti on tapahtunut selän kipuilun johdosta. Tällöin on kliinisessä tutkimuksessa todettu lanneselän yläosan arkuutta. Alaraajatoiminnoissa ei ole todettu poikkeavaa. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu vaurioita. Sen sijaan on todettu selkeät välilevyjen ja nikamien välisten liitosten rappeumamuutokset. Myöskään kontrollikäynnillä ei ole kliinisessä tutkimuksessa todettu alaraajojen taholla löydöksiä.

Mikäli reiden takaosan lihaskiinnitys repeää vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön, voimakas kipu ja toiminnan menetys sekä usein laaja takareiden alueen verenpurkauma. Tila johtaa hoitoon hakeutumiseen ja tulee heti alkuvaiheessa todetuksi. Karjalainen katsoo, että A:lla myöhemmin todettu lonkan ja lantion seudun lihasten toimintojen alentuminen sekä reiden takaosan lihaskiinnityksen irtaumamuutos johtuvat rakenteiden yleisestä, ennen vahinkoa alkaneesta rappeumakehityksestä ja lonkan nivelrikkokehityksestä. A:lle sattuneen tapaturman ei voida katsoa muuttaneen niiden tilaa. Tapaturmasta aiheutuneiden vasemman olkapään ja kyljen ruhjeen ja selän venähdyksen voidaan todeta parantuneen käytettävissä olevien sairauskertomustietojen perusteella 20.1.2013 mennessä. Vahingon jälkitilasta ei siten ole aiheutunut pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut tapaturman 4.12.2012 seurauksena korvattavaa, vähintään 5 % (haittaluokka 1) pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) alakohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Alakohdan 5.2.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään viiden (5) %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. (…) Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/1986) mukaan.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on liukastunut ja kaatunut 4.12.2012. Alkuvaiheen hoitokertomustietojen mukaan A on loukannut selkäänsä ja vasenta olkapäätään. Alaraajojen toiminnot ovat olleet normaalit. Tällöin tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. Sen sijaan on todettu rappeumamuutoksia lannerangassa. Sittemmin lonkan kiputilan pitkityttyä on noin vuoden kuluttua vahingosta todettu oikean reiden takaosan lihaskiinnityksen irtoama.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, etteivät A:ta koskevat alkuvaiheen sairauskertomustiedot viittaa A:lla sittemmin todettuun reiden takaosan lihaskiinnityksen irtoamaan. A:n lanneselässä tapaturman satuttua todetut muutokset eivät ole tapaturmaperäisiä, vaan niiden taustalla on normaali, iänmukainen rappeumakehitys. Lautakunta pitää tapaturman ja A:lle haittaa aiheuttavan oireilun välistä syy-yhteyttä epätodennäköisenä ja katsoo, ettei tapaturmasta 4.12.2012 ole aiheutunut A:lle korvattavaa, vähintään 5 % (haittaluokka 1) fyysisen toimintakyvyn alenemaa aiheuttavaa pysyvää haittaa. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander