Tapahtumatiedot

Verkkopalvelussa tehdyn vahinkoilmoituksen vakuutettu A (s. 1979) oli 9.9.2014 jääkiekkoharjoituksissa, kun hänen oikea polvensa sai taklaustilanteessa iskun. Tapaturman jälkeistä ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan E-lääkärinlausunnon 16.9.2014 ja A:n myöhempien kirjelmien mukaan polveen on iskun lisäksi kohdistunut myös vääntö. Polven oireiston vuoksi tehtiin 18.9.2014 magneettitutkimus, jossa todettiin mm. sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä. Tilanteen hoitamiseksi suunniteltiin tähystystoimenpidettä. A haki polven hoitokuluista korvausta urheilulisenssivakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi polven hoito- ja tutkimuskuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 23.9.2014 saakka. Yhtiö hylkäsi jatkohoidon kulut katsoen, etteivät magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset olleet tapaturmaperäisiä, vaan niiden syynä olivat tapaturmasta riippumattomat polven rappeumamuutokset.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii polven jatkohoidon kulujen, erityisesti suunnitellun tähystyksen korvaamista. Vahingon yhteydessä polveen kohdistui kova isku ja se vääntyi ikävästi. Ennen loukkaantumista A:n polvi oli täysin oireeton. A:n hoitava lääkäri on pitänyt todettua kierukkarepeämää tapaturmaperäisenä ja katsonut, ettei polvessa ole rappeumamuutoksia. Myös A:n jääkiekkojoukkueen vastuuvalmentaja todistaa, että A:n polvi on loukkaantunut jääkiekkoharjoitusten yhteydessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Magneettitutkimuksessa 18.9.2014 on todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan monimuotoinen, pääasiassa vaakasuuntainen repeämä, johon liittyy myös pientä parameniskeaalikystarakennetta. Polvessa on todettu lisäksi kantavassa nivelessä ruston ohentumista ja lumpionivelessä ruston rappeumaperäisiä muutoksia. Yhtiö toteaa, että nämä todetut muutokset ovat tapaturmasta riippumattomia ja rappeumaperäisiä. Polven oireettomuus ennen tapaturmaa ei sulje pois rappeuman olemassaoloa. Polven hoidon tarve 23.9.2014 jälkeen ei ole johtunut tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista, rappeumaperäisistä muutoksista. Jatkohoidon kulut eivät siten kuulu yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 16.9.2014, 23.9.2014 ja 2.10.2014 sekä magneettitutkimuslausunto 18.9.2014.

E-lausunnon 16.9.2014 mukaan A on jääkiekkoharjoituksissa 9.9.2014 saanut oikeaan polveen isku-vääntövamman. Sen jälkeen polvessa on ollut turvotusta ja epämääräistä kipua eniten ehkä sisäsivulla. Polvi kipuilee kävellessäkin ja A joutuu varomaan polven kiertoliikkeitä. Kliinisessä tutkimuksessa polvessa on todettu kohtalainen nestelisä, normaalit liikeradat ja sivusuunnassa jonkin verran löysyyttä. Etusuunnassa lievässä taivutusasennossa polven tilanne on ollut vakaa. Selkeää nivelrakoarkuutta ei ole todettu ja polvilumpion toiminnot ovat olleet normaalit. Lihaskunto on todettu hyväksi. Polven voimakkaan turvotuksen vuoksi on esitetty magneettitutkimusta.

Magneettitutkimuksessa 18.9.2014 on todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ja nivelkierukan kiinnitysalueen pientä kystamuodostumaa, reisiluun sisemmän nivelpinnan pienen alueen rustomuutos ja polvilumpio-reisiluunivelen rustomuutosta sekä polvitaipeen sisäsivulla hyytelörakkulakasvainmuodostumaa. E-lausunnossa 23.9.2014 esitetään tehtäväksi polven tähystystä. E-lausunnossa 2.10.2014 A:n hoitava ortopedi katsoo, että magneettitutkimuksessa todettu nivelkierukkalöydös on selvästi tapaturmaperäinen eikä rustopinnoissa ole rappeumaan viittaavia löydöksiä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A on 9.9.2014 saanut jääkiekossa taklaustilanteessa kovan iskun oikeaan polveen. Vahinkotapahtuman jälkeen polvessa on kliinisessä tutkimuksessa todettu nestelisää, mutta ei vaurioita. Magneettitutkimuksessa on todettu sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämämuutos, joka Karjalaisen näkemyksen mukaan on ennen vahinkoa kehittynyt ja johtuu rakenteen rappeumasta ja toistuvasta kuormittumisesta. Polven rappeumakehitystä ilmentävät myös magneettitutkimuksessa todetut nivelrustomuutokset ja nivelkierukan kiinnityksen kystamuodostuma sekä polvitaipeen sisäsivun hyytelörakkulakasvaimen kehittyminen. Karjalainen katsoo, että A:lle sattuneeksi kuvattu tapaturma sopii aiheuttamaan polveen iskuvamman ja venähdyksen, mutta ei todetun kaltaisia nivelrakenteiden muutoksia. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturman johdosta alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus 18.9.2014.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean polven hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 9.9.2014 sattuneeseen tapaturmaan liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Urheilulisenssivakuutuksen ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Sattuneesta tapaturmasta on esitetty osin toisistaan poikkeavia selvityksiä. Vahinkoilmoituksessa A on kuvannut saaneensa jääkiekkopelissä taklaustilanteessa oikeaan polveensa kovan iskun. Vahinkotapahtumaa seuranneella ensimmäisellä lääkärikäynnillä A on kuitenkin kuvannut, että polveen on kohdistunut iskun lisäksi myös vääntöä. Vääntömomentti on kuvattu myös A:n vakuutusyhtiöön ja Vakuutuslautakunnalle toimittamissa valituksissa. Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettu vahinkoilmoitus on tehty ensimmäisen lääkärikäynnin jälkeen. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että A:n oikea polvi on 9.9.2014 sattuneen tapaturman yhteydessä myös vääntynyt. Tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa A:n polvessa on todettu mm. sisemmän nivelkierukan repeämä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kuvattu tapaturmamekanismi eli polven vääntö on tyypillinen mekanismi, joka voi aiheuttaa polven nivelkierukan repeämän. Lautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:n polvi on kipeytynyt välittömästi tapaturman jälkeen eikä A:lla ole kuvattu olleen aiempia polvivaivoja. Vaikka A:n polvessa on lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan ollut nähtävissä rappeumaperäisiä muutoksia, ei näiden muutosten myötävaikutus oireiluun lautakunnan näkemyksen mukaan ole ollut niin olennainen, että korvauksia sillä perusteella voitaisiin evätä. Tapaturma olisi voinut aiheuttaa nivelkierukan repeämän myös ilman näitä muutoksia. Näin ollen polven tähystystarve johtuu 9.9.2014 sattuneesta tapaturmasta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n oikean polven hoitokulut myös 23.9.2014 jälkeiseltä ajalta suunniteltu tähystys mukaan lukien.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov