Tapahtumatiedot
A:n (synt. 1942) 8.3.2013 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan hän liukastui ja kaatui 5.12.2012 tiellä kulkiessaan. Vahinkoilmoituksen mukaan A satutti kaatuessaan oikeanpuoleisen hartiaseutunsa, niskansa ja kyynärvartensa.
Lääkärinlausunnon 21.1.2013 mukaan A:lla oli trauman jälkeinen jännitysniska (tension neck, G44.2) ja tässä lausunnossa A oli katsottu työkyvyttömäksi 6.12.2012–22.1.2013. Myöhemmissä lääkärintodistuksissa A:n työkyvyttömyysajaksi oli merkitty 23.1.2013–5.4.2013 ja 6.12.2012–30.6.2013
A haki korvausta hoitokuluista ja tapaturmasta aiheutuneesta lyhytaikaisesta työkyvyttömyydestä tapaturmavakuutuksestaan (ryhmäetuvakuutus). A:n vakuutuskautta 25.12.2011–24.12.2012 koskevan vakuutuskirjan (9.11.2011) perusteella turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta päättyi vakuutetun iän johdosta tämän vakuutuskauden lopussa.
Tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta myönnetyn turva kohdalla vakuutuskirjassa on merkintä, jonka mukaan ”vakuutusehtojen kohdasta 3.5 poiketen päivärahakorvaus on tapaturmakohtainen. Korvausaika on 365 vrk”. Myös tämä vakuutusturva päättyi vakuutuskirjan mukaan vakuutetun iän johdosta tämän vakuutuskauden lopussa.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:n vakuutusturva on päättynyt tapaturman aiheuttamien hoitokulujen ja tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden osalta 25.12.2012 järjestösopimuksessa mainittuun ikään. Päätöksen mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta myönnetystä turvasta maksetaan vakuutetun tapaturmasta aiheutuneelta työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjaan merkittyä päivärahaa. Jos [tuotenimi] -vakuutus on päättynyt vakuutuksenottajan jäsenyyden päättymisen tai kuoleman johdosta ennen järjestösopimuksessa mainittua turvan päättymisikää tai järjestösopimuksen päättymisen vuoksi, päivärahaa korvataan enintään kolmen vuoden ajalta tapaturmapäivästä lukien, kuitenkin enintään vakuutuskirjaan merkityltä ajalta ja enintään alkuperäiseen turvan päättymispäivään saakka. Korvauksen maksaminen ja omavastuuajan laskeminen alkavat aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Päätöksen mukaan hoitokulukorvausta maksetaan vakuutusturvan voimassa ollessa syntyneistä hoitokuluista. Vakuutusehtojen mukaan päivärahakorvausta maksetaan enintään alkuperäiseen turvan päättymispäivään saakka. Päiväkorvauksen maksaminen alkaa aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Lääkärinhoito alkoi 27.12.2012. Vakuutusehdoista poiketen päiväkorvausta maksetaan hoitajalle hakeutumisesta 7.12.2012 alkaen. Vakuutusturva on päättynyt 25.12.2012. Tämän vuoksi päättymispäivän jälkeisiä mahdollisia hoitokuluja tai päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta ei voida maksaa tapaturmavakuutuksen perusteella.
Valitus
A selvittää valituksessaan kaatumistapaturmaa ja hänelle annettua hoitoa sekä kertoo olleensa sairauslomalla 6.12.2012–30.6.2013. Hän kertoo kysyneensä vahingon jälkeen vakuutusyhtiön toimipisteestä, voiko vakuutuksen katkaista, vaikka tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. A viittaa vakuutuskirjan merkintään, jonka mukaan ”vakuutusehtojen kohdasta 3.5 poiketen päivärahakorvaus on tapaturmakohtainen. Korvausaika on 365 vrk”. A pyytää, että Vakuutuslautakunta ottaa kantaa asian lyhytaikaista työkyvyttömyyttä koskevan päivärahakorvauksen osalta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:n tapaturmavakuutus on päättynyt 25.12.2012. Yhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 1.2 ja 3.5. Vakuutusehtojen mukaan tapaturman tulee sattua vakuutusturvan voimassaoloaikana. Tämän lisäksi edellytetään myös, että jatkuvan vakuutusturvan tulee olla voimassa työkyvyttömyyden aikana. A:n tapauksessa vakuutusturva on järjestösopimuksen mukaisesti päättynyt 25.12.2013 eli sen vakuutuskauden lopussa, jolloin vakuutettu on täyttänyt 70 vuotta. Näin ollen vakuutusturva lyhytaikaisen työkyvyttömyyden osalta ei enää ole voimassa 25.12.2012 alkaen, eikä A ole oikeutettu päivärahakorvaukseen. A:lle on poikkeuksellisesti ja kohtuusperusteella maksettu päivärahakorvausta ajalta 7.12–24.12.2012, vaikka ehtojen mukaan korvausvastuu syntyy aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Vakuutettu on tapaturman jälkeen käynyt sairaanhoitajan vastaanotolla ja lääkärinhoito on alkanut vasta 27.12.2012.
Vastineen mukaan A:n mainitsema vakuutuskirjan merkintä viittaa ehtokohtaan, jossa todetaan, että päivärahaa maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty aika, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta päättyy (ns. vakuutuskohtainen turva). Vakuutetun vakuutuskirjassa oleva ehtopoikkeama tarkoittaa, että turva ei päätykään 365 maksupäivän jälkeen, vaan jokaisen sattuneen tapaturman kohdalla on mahdollista saada päivärahakorvausta enintään 365 päivän ajaksi. Ehtopoikkeama ei tarkoita sitä, ettei vakuutusturvan olisi oltava voimassa työkyvyttömyyden aikana.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalle on esitetty asiassa lääketieteellisenä selvityksenä terveyskeskuslääkäri R:n 21.1.2013 antama E-lääkärinlausunto, terveyskeskuslääkäri P:n 22.3.2013 antama A-lääkärintodistus ja terveyskeskuslääkäri P:n 12.6.2013 antama E-lääkärinlausunto. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu A:n sairauskertomuksen merkinnät 27.12.2012 ja 7.3.2013.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Lainsäädäntö
Kuluttajansuojalain 4:3 §:n mukaan jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
Vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan [tuotenimi] -vakuutus ja kaikki siihen sisältyvät turvat päättyvät sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutuksenottaja eroaa järjestöstä, kuolee tai järjestösopimus päättyy. Aikuisilla vakuutetuilla on tällöin oikeus jatkaa kuolemantapausturvaansa vakuutuskirjassa mainittuun päättymisikään saakka kohdassa 1.4 sanotulla tavalla.
Ellei [tuotenimi] -vakuutus pääty edellä mainittujen syiden johdosta, aikuisten vakuutusturvat päättyvät sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana he täyttävät järjestösopimuksessa sovitun ja vakuutuskirjassa mainitun päättymisiän. --
Vakuutusehtojen kohdan 3.2 Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan, jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.
Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassaolevien vakuutusehtojen mukaisesti.--
Vakuutusehtojen kohdan 3.5 Turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutetun tapaturmasta aiheutuneelta työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjaan merkittyä päivärahaa. Jos Kansaneläkelaitos (Kela) maksaa samalta työkyvyttömyysajalta osasairauspäivärahaa, maksettava päiväraha on puolet (1/2) vakuutuskirjaan merkitystä päivärahasta. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja jatkuva vakuutusturva on voimassa työkyvyttömyyden aikana.
Jos [tuotenimi] -vakuutus on päättynyt vakuutuksenottajan jäsenyyden päättymisen tai kuoleman johdosta ennen järjestösopimuksessa mainittua turvan päättymisikää tai järjestösopimuksen päättymisen vuoksi, päivärahaa korvataan enintään kolmen vuoden ajalta tapaturmapäivästä lukien, kuitenkin enintään vakuutuskirjan merkityltä ajalta ja enintään alkuperäiseen turvan päättymispäivään saakka.
Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään.
Päivärahaa maksetaan niin monelta päivältä kuin työkyvyttömyyttä on jatkunut yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Korvauksen maksaminen ja omavastuuajan laskeminen alkavat aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Päivärahaa maksetaan kuukausittain jälkikäteen.
Päivärahaa maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty aika, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta päättyy.
Päivärahaa ei makseta, jos työkyvyttömyys aiheutuu yksinomaan vakuutetun ilmoittamista oireista, eikä lääkärintutkimuksissa löydy mitään tapaturmaan viittaavaa.
Ratkaisu
Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko vakuutusyhtiön suorittaa A:lle korvausta tapaturmasta aiheutuneesta lyhytaikaisesta työkyvyttömyydestä 24.12.2012 jälkeiseltä ajalta. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi aiheutunut 24.12.2012 tai sitä aiemmin hoitokuluja puheena olevasta tapaturmasta. Vakuutuslautakunta käsittää, että osapuolten välillä ei ole hoitokulukorvauksia koskevaa riitaa.
A:n vakuutuskirjan perusteella turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta päättyy vakuutetun iän johdosta tämän vakuutuskauden (25.12.2011–24.12.2012) lopussa. Vakuutuskirja ja vakuutusyhtiön vastineessaan esittämä huomioiden kysymyksessä on ollut tilanne, jossa henkilövakuutus on sopimuksen mukaisesti päättynyt vakuutetun saavuttaessa määrätyn iän.
Tapaturman aiheuttamaa lyhytaikaista työkyvyttömyyttä koskevan vakuutusehtokohdan 3.5 (1 mom.) mukaan korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja jatkuva vakuutusturva on voimassa työkyvyttömyyden aikana. Tarkasteltaessa asiaa pelkästään A:n vakuutuksen päättymisen 24.12.2012 ja edellä mainitun ehtokohdan perusteella ei A:lla olisi oikeutta lyhytaikaista työkyvyttömyyttä koskevaan korvaukseen.
A on valituksessaan huomauttanut, että tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana, sekä kiinnittänyt huomiota siihen, että vakuutuskirjaan tehdyn merkinnän mukaan ”vakuutusehtojen kohdasta 3.5 poiketen päiväraha korvaus on tapaturmakohtainen. Korvausaika on 365 vrk. Turva päättyy vakuutetun iän johdosta tämän vakuutuskauden lopussa.”. Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vakuutuskirjan maininta viittaa ehtokohtaan, jonka mukaan päivärahaa maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty aika ja tämän jälkeen turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta päättyy (5 mom. ehtokohdassa 3.5). Vastineen mukaan ehtokohta ei tarkoita sitä, että vakuutusturvan ei tulisi olla voimassa työkyvyttömyyden aikana.
Kuluttajansuojalain 4:3 §:stä ilmenevän epäselvyyssäännön perusteella, jos elinkeinonharjoittajan yksipuolisesti laatiman sopimusehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, että tapaturman aiheuttamaa lyhytaikaista työkyvyttömyyttä koskevassa vakuutuskirjan kohdassa mainitaan myös se, että ”Turva päättyy vakuutetun iän johdosta tämän vakuutuskauden lopussa”. Sama maininta vakuutusturvan päättymisestä on myös muissa vakuuskirjassa mainituissa A:n yksityistapaturmavakuutuksen osissa.
A:n vakuutuskirjassa ei ole nimenomaisesti yksilöity sitä ehtokohdan 3.5 osioita, johon vakuutuskirjaan merkityllä poikkeussäännöllä halutaan puuttua. Vakuutusehdoista kuitenkin ilmenee, että päivärahaa maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty aika, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta päättyy. Tämä merkitsee sitä, että vakuutusehtojen mukaan tapaturman aiheuttamaa lyhytaikaista työkyvyttömyyttä koskevassa vakuutuksessa on lähtökohtaisesti yksi kaikkia tapaturmia koskeva enimmäiskorvausaika. A:n vakuutuskirjaan tehty merkintä on poikkeus tästä vakiovakuutusehtojen määräyksestä. Vakuutuskirjaan merkityllä päiväkorvauksen tapaturmakohtaisuutta koskevalla määräyksellä ja puheena olevan ehtokohdan 5 momentilla on ilmeinen asiallinen yhteys.
Ehtokohtaan (1 mom. viimeinen virke) otettu ehtomääräys, jonka mukaan korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja jatkuva vakuutusturva on voimassa työkyvyttömyyden aikana, määrittävät korvattavuutta tapaturman sattumishetken ja vakuutuksen työkyvyttömyyden aikaisen voimassaolon osalta. Päivärahakorvauksen tapaturmakohtaisuutta koskevalla vakuutuskirjan merkinnällä ja tarkasteltavan ehtokohdan 1 momentin viimeisellä virkkeellä ei ole sisällöllistä ja sanamuodon mukaista yhteyttä. Vakuutuslautakunta ei pidä vakuutuskirjaan merkityn ehtomääräyksen sisältöä epäselvänä.
Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutuskirjan ja vakuusehtojen muodostamaan kokonaisuuteen normaalilla huolellisuudella tutustuva vakuutuksenottaja ei voi jäädä perustellusti siihen käsitykseen, että vakuutuskirjan merkinnän johdosta korvauksen suorittaminen tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden perusteella ei edellyttäisi vakuutuksen voimassaoloa työkyvyttömyysaikana. A:lla ei ole oikeutta lyhytaikaista työkyvyttömyyttä koskevaan korvaukseen 24.12.2012 jälkeiseltä ajalta. Vakuutuslautakunta ei suosita A:lle lisäkorvausta.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Korkeamäki.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA