Tapahtumatiedot

1.7.2013 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1936) putosi 23.12.2012 keittiöjakkaralta ja loukkasi selkänsä. A haki vahingosta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 13.9.2013 vakuutusyhtiö totesi, että A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää turvan tapaturmaisen kuoleman ja pysyvän haitan varalta, kertakorvauksen, jos vakuutettu ei tapaturman vuoksi kykene suoriutumaan kolmesta tai useammasta vakuutusehdoissa määritellystä jokapäiväisestä toimesta sekä kertakorvauksen, jos vakuutetun tapaturma johtaa vakuutuksesta korvattavaan pysyvään haittaan ja tarvitsee pysyvän haitan vuoksi pyörätuolia liikkuakseen. Pysyvä haitan tulee vastata vähintään haittaluokkaa 4.

Yhtiö katsoi, että A oli tapaturman yhteydessä loukannut lievästi selkäänsä. Sairauskertomusten mukaan selässä oli todettu lähinnä paikallinen mustelma. Röntgenkuvissa ei löytynyt tuoreita luunmurtumia. A:lla oli jo aiemmin ollut nikamamurtumia, minkä lisäksi kuvissa näkyi runsaasti kulumamuutoksia. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut tapaturman yhteydessä aiheutunut sellaista vammaa, josta jäisi vähintään haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta. A:n selkävaivat johtuivat kulumamuutoksista, jotka eivät olleet tapaturmaperäisiä. Näin ollen haettuja korvauksia ei maksettu.

Valitus

A ja hänen puolisonsa katsovat Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa, että A:lle on vahingon seurauksena aiheutunut selkärangan murtuma. Vahingon seurauksena A joutuu liikkumaan pyörätuolilla, hänet avustetaan pyörätuoliin ja käymälään, pukeutumisessa ja peseytymisessä avustetaan, ruoka tuodaan ja vuode sijataan. Tällä perusteella vaaditaan vakuutusehtojen mukaista korvausta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A:lla on tapaturmapäivänä päivättyjen sairauskertomustietojen mukaan todettu mustelma selän alueella sekä kipua asentoa vaihdettaessa. 14.1.2013 tehtiin sekä keuhkojen että lannerangan röntgentutkimukset, joissa ei sairauskertomustietojen mukaan ole todettu tuoreita murtumia. Tutkimuksessa todettiin voimakkaat degeneratiiviset muutokset. Käytettävissä olevien selvitysten perusteella yhtiö katsoo, ettei A:lle ole aiheutunut tapaturman seurauksena pysyvää haittaa. Lisäksi yhtiö katsoo, etteivät A:n toiminnanrajoitukset ja pyörätuolin tarve ole seurausta 23.12.2012 sattuneesta tapaturmasta vaan tapaturmasta riippumattomista syistä. Näin ollen haettuja korvauksia ei tule maksaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 1.7.2013 ja 20.9.2013, terveyskeskuksen sairauskertomustekstit 23.12.2012–28.8.2013 ja yliopistollisen sairaalan sairauskertomustekstit 1.7.2013 ja 20.9.2013.

Tapaturman jälkeisen ensikäynnin 23.12.2012 sairauskertomusmerkinnän mukaan A on istunut tuolilla, kun pehmuste on luisunut alta pois ja A itse sen mukana lattialle. A ei ole päässyt lattialta yksin ylös eikä puoliso ole ollut kotona, joten A on maannut lattialla noin kuusi tuntia vahingon jälkeen. Vahingon yhteydessä A on loukannut selkäänsä. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu vasemmalla lannerangan yläosan kohdalla halkaisijaltaan noin 7 cm:n hematooma ja samalla seudulla hentoista turvottelua, joka tunnustellessa aristaa. Asennon vaihtaminen on ollut kivuliasta, mutta levossa kipua ei ole tuntunut. Kivun hoitoon on määrätty kipulääkkeitä. Käyntimerkinnän 8.1.2013 mukaan kivut ovat edelleen jatkuneet, mutta eivät pahentuneet. Kipulääkitystä on muutettu ja ohjeistettu olemaan yhteydessä terveyskeskukseen, mikäli tilanne lääkityksestä huolimatta jatkuu. 14.1.2013 tehdyissä keuhkojen ja lannerangan röntgentutkimuksissa ei ole todettu tuoreisiin murtumiin viittaavia muutoksia. Sen sijaan on todettu degeneratiivisia muutoksia ja vanhoihin nikamamurtumiin viittaavia löydöksiä. Selkäkipujen edelleen jatkuttua A on 12.2.2013 otettu kivunhoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle, jossa hän on ollut 27.5.2013 saakka. Diagnooseiksi on merkitty selkäsäryn lisäksi mm. postmenopausaalinen luukato ja patologinen murtuma. Merkinnän 12.2.2013 mukaan A:n selkä on jo ennen tapaturmaa ollut huonossa kunnossa. Lannerangan magneettitutkimuksessa 14.5.2013 on todettu Th 10 -nikamassa löydös, joka on viitannut patologiseen, esimerkiksi metastaasin tai plasmasytooman aiheuttamaan murtumaan.

E-lääkärinlausunnon 1.7.2013 mukaan Th 10 -nikaman löydös on todennäköisesti ollut kompressiomurtuma osteoporottisessa rangassa. Kontrolliröntgen- ja magneettitutkimuksissa on todettu Th 10 -nikaman murtuma, joka aiheuttaa medullakompression ja selittää A:n oireet. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu, ettei A pääse pyörätuolista omatoimisesti ylös. Istuen testatessa isovarpaan ylöstaivutus, jalkaterän ylös- ja alaskoukistukset ja polven koukistukset ja ojennukset ovat molemmin puolin olleet lähes ikää vastaavat ja lonkkien koukistukset molemmin puolin 4/5. Jaloissa tunto on ollut asianmukainen. 20.9.2013 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan murtuma sopii ajallisesti aiheutuneeksi tapaturman 23.12.2012 yhteydessä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 4 (vakuutusturvan laajuus) kohdan a) (Tapaturmainen kuolema ja pysyvä haitta) mukaan jos vakuutettu saa Suomessa tai sen ulkopuolella ruumiinvamman, joka kahden (2) vuoden kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa näissä vakuutusehdoissa määriteltyyn tapaturmaiseen kuolemaan tai pysyvään haittaan, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle, kuolemantapauksissa vakuutetun edunsaajalle, vakuutuskirjassa määritellyn vakuutusmäärän.

Ehtojen kohdan 4 b) (Jokapäiväiset toimet) mukaan jos vakuutettu saa Suomessa tai sen ulkopuolella ruumiinvamman, joka kahden (2) vuoden kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa näistä vakuutusehdoista korvattavaan pysyvään haittaan, eikä vakuutettu lääkärin lausunnon mukaan edellä mainitun pysyvän haitan seurauksena kykene ilman apua suoriutumaan kolmesta tai useammasta seuraavasta näissä vakuutusehdoissa määritellystä jokapäiväisestä toimesta: liikkuminen, pidätyskyky, pukeutuminen, WC-käynti, syöminen ja peseytyminen, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle vakuutuskirjassa määritellyn vakuutusmäärän.

Ehtojen kohdan 4 c) (Korvaus pyörätuolia tarvitsevalle) mukaan jos vakuutettu saa Suomessa tai sen ulkopuolella ruumiinvamman, joka kahden (2) vuoden kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa näistä vakuutusehdoista korvattavaan pysyvään haittaan, eikä vakuutettu ennen tapaturman aiheuttamaa pysyvää haittaa tarvinnut pyörätuolia liikkuakseen, mutta vakuutettu on nyt lääkärin lausunnon mukaan edellä mainitun pysyvän haitan seurauksena riippuvainen pyörätuolista liikkuakseen, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle vakuutuskirjassa määritellyn vakuutusmäärän.

Ehtojen kohdan 5 (Määritelmät) alakohdan Pysyvä haitta mukaan vakuutuskirjassa ilmoitettu vakuutusmäärä koskee 100 prosentin haitta-astetta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmaisesta ruumiinvammasta. Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan haittaluokan määrittelyssä sovelletaan seuraavia säännöksiä sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 mukaan:

Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan vakuutuskirjan mukainen tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa (1/20) vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Useamman ruumiinosan vammautuessa yhdessä tapaturmassa enimmäiskorvausmäärä on vakuutuskirjassa mainittu vakuutusmäärä (haitta-aste 100 %). Vakuutetulla on oikeus vakuutuksen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen, jos hänelle aiheutuu tapaturmaisesta ruumiinvammasta vähintään haittaluokkaan 4 (20 %) kuuluva pysyvä haitta. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko A:lle aiheutunut 23.12.2012 sattuneen tapaturman yhteydessä ruumiinvamma, joka yksin ja ilman muiden tekijöiden vaikutusta olisi johtanut vähintään sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 mukaiseen haittaluokan 4 suuruiseen pysyvään haittaan. A on katsonut, että Th 10 -nikaman kompressiomurtuma ja sen seuraukset johtuvat tapaturmasta. Yhtiö katsoo, että murtuman ja sen seurausten syyt ovat tapaturmasta riippumattomia.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan tulee tullakseen korvattavaksi vastata sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 haittaluokkaa neljä ja olla seurausta yksinomaan sattuneesta tapaturmasta. Kertakorvaukset avun tarpeesta jokapäiväisissä toiminnoissa ja pyörätuolin käytön tarpeesta edellyttävät niin ikään vähintään haittaluokan 4 mukaista, yksinomaan tapaturmasta johtuvaa pysyvää haittaa sekä sitä, että avun ja pyörätuolin käytön tarve johtuvat tästä haitasta.

Haittaluokkapäätöksen 1012/86 selkää koskevan kohdan 5 mukaan kyseessä on haittaluokka 0–3 ja lievä toiminnanvajavuus, kun selän taivutusliikkeet ovat lievästi rajoittuneet, liikkuminen lähes häiriötöntä ja alaraajoissa vähäisiä neurologisia löydöksiä. Kyseessä on haittaluokka 4–8 ja keskivaikea toiminnanvajavuus, kun vahingoittuneella on kohtalainen ryhtivirhe, selän liikkeet tuntuvasti rajoittuneet, kumartuminen ja kääntyminen huomattavasti vaikeutuneet ja alaraajoissa merkittäviä neurologisia löydöksiä. Kyseessä on haittaluokka 9–14 ja vaikea toiminnanvajavuus, kun vahingoittuneella on pysyvä vaikea-asteinen ryhtivirhe, rintakehän tai lantion vaikea epämuotoisuus, selkäranka on täysin jäykkä, riisuuntuminen ja pukeutuminen ovat huomattavasti vaikeutuneet ja molemmissa alaraajoissa on vaikeita neurologisia puutosoireita.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen mukaan A on 23.12.2013 istunut keittiöjakkaralla, kun istuimen pehmuste ja A sen mukana on luisunut lattialle. Tässä yhteydessä A:n selkä on kipeytynyt eikä A ole päässyt ylös lattialta ilman apua. Alkuvaiheessa selässä ei ole todettu muita traumaattisia muutoksia kuin mustelma ja tunnusteltaessa aristavaa turvotusta; 14.1.2013 tehdyissä magneettitutkimuksissa ei lanne- eikä rintarangassa ole todettu tuoreita tapaturmaisia muutoksia. Sen sijaan on todettu degeneratiivisia muutoksia ja vanhojen kompressiomurtumien jälkitilaa. Selässä on sittemmin todettu osteoporoottisen rangan kompressiomurtuma nikamassa Th 10, joka aiheuttaa medullakompression (murtuma painaa selkäydintä ja hermojuurta) ja selittää A:n nykyiset liikkumisvaikeudet, joiden vuoksi A joutuu liikkumaan pyörätuolilla ja saa apua jokapäiväisissä toimissaan. A sairastaa postmenopausaalista osteoporoosia. E-lääkärinlausunnon 20.9.2013 mukaan kompressiomurtuma sopii ajallisesti tapaturman 23.12.2012 yhteydessä aiheutuneeksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n selässä todettu, oireita selittävä Th 10 - nikaman kompressiomurtuma on mahdollisesti aiheutunut tapaturman 23.12.2012 yhteydessä. Kuitenkin, ottaen huomioon tapaturmamekanismin suhteellisen lievyyden, A:n selässä entuudestaan olleet osteoporoottiset ja degeneratiiviset muutokset ja A:n sairastama osteoporoosi, lautakunta ei pidä todennäköisenä, että nyt todettu vamma olisi vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla yksinään ja muista syistä riippumatta aiheutunut 23.12.2012 sattuneesta tapaturmasta. Murtuman syntyyn on voimakkaasti myötävaikuttanut A:lla entuudestaan ollut sairaus, postmenopausaalinen osteoporoosi. Tällaisesta vammasta mahdollisesti aiheutuva pysyvä haitta, siitä johtuva avun tarve jokapäiväisissä toiminnoissa ja pyörätuolin käytön tarve eivät nyt käsillä olevan vakuutuksen ehtojen mukaan oikeuta vakuutuskorvaukseen.

Edellä kerrotuilla perusteilla Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA