Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1946) kaatui 4.6.2013 kotonaan ja loukkasi oikean olkapäänsä, jossa sittemmin todettiin sijoiltaanmeno. Olkapää reponoitiin paikoilleen ja ohjeistettiin mitellahoito. Hoitavat lääkärit pitivät A:ta täysin työkyvyttömänä 5.6.–15.9.2013.
A haki vahingosta korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan, johon sisältyi sopeutumiskorvaus aikuisen vakuutetun yhtäjaksoisesti vähintään 30 päivää kestävän tilapäisen työkyvyttömyyden varalta.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Korvauspäätöksessään 10.9.2013 vakuutusyhtiö totesi, että vakuutuksesta maksetaan sopeutumiskorvaus aikuiselle vakuutetulle, joka on ollut tapaturman vuoksi tilapäisesti työkyvyttömänä vähintään 30 päivää. Ollakseen oikeutettu sopeutumisturvaan vakuutetun tulee toimittaa todistus työnantajan maksamasta sairausajan palkasta. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu saa työnantajaltaan täyttä sairausajan palkkaa. Koska selvitystä ei ollut toimitettu, korvausta ei maksettu.
Reklamaatioiden johdosta vakuutusyhtiö antoi asiassa vielä kaksi uutta korvauspäätöstä. 14.10.2013 päivätyssä päätöksessä yhtiö toisti aiemmin esittämänsä. Kolmannessa, päiväämättömässä päätöksessä yhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukainen täysi työkyvyttömyys tarkoittaa, että vakuutetun työkyky on lääkärintodistuksen mukaan alentunut 100 %, vakuutettu on täydellä sairauslomalla ja vakuutettu saa täyttä sairauspäivärahaa tai on täydellä ennenaikaisella eläkkeellä tai näiden yhdistelmällä. Korvauskäsittelyyn toimitettujen asiakirjojen mukaan A ei ole näyttänyt toteen ehdoissa tarkoitettua tilapäistä työkyvyttömyyttä. A ei ole ollut oikeutettu Kansaneläkelaitoksen sairauspäivärahakorvaukseen ja on vanhuuseläkkeellä. A:lle ei aiheudu tapaturmasta ansionmenetystä, jonka vakuutus korvaisi.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii sopeutumiskorvauksen maksamista. A on toimittanut vakuutusyhtiölle lääkärinlausunnon työkyvyttömyysajasta sekä Kansaneläkelaitoksen päätöksen, jonka mukaan sairauspäivärahaa ei ole maksettu. Työnantajan palkkatodistusta A ei voi toimittaa, koska on eläkkeellä. A viittaa vakuutusesitteessä annettuihin tietoihin ja katsoo, että hänelle tulee maksaa esitteessä mainitut korvaukset.
Vakuutusyhtiön vastine ja lisävastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, ettei asiassa ole esitetty uusia, ratkaisuun olennaisesti vaikuttavia seikkoja ja ilmoittaa pitäytyvänsä aiemmissa päätöksissään.
Vakuutusyhtiö on vielä Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antanut lisävastineen siltä osin kuin on kyse vakuutusesitteessä annetuista tiedoista ja mahdollisesta vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä. Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle on vakuutusesitteen ja hakemuslomakkeen toimittamisen yhteydessä toimitettu myös vakuutusehdot kokonaisuudessaan. Se rajoitus, että oikeus sopeutumiskorvaukseen on vain sillä, joka tapaturman vuoksi saa täyttä sairauspäivärahaa tai on täydellä ennenaikaisella eläkkeellä tai näiden yhdistelmällä, käy ilmi vakuutusehdoista. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, ettei se ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot ja lainsäädäntö
A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia.
Ehtokohdan 5.1.2 mukaan tilapäinen täysi työkyvyttömyys tarkoittaa, että vakuutetun työkyky lääkärintodistuksen mukaan on alentunut 100 %, vakuutettu on täydellä sairaslomalla ja vakuutettu saa täyttä sairauspäivärahaa tai on täydellä ennenaikaisella eläkkeellä tai näiden yhdistelmää.
Ehtokohdan 5.4 mukaan vakuutuksesta maksetaan sopeutumiskorvaus aikuiselle vakuutetulle, jos tapaturma on aiheuttanut aikuisen vakuutetun tilapäisen täyden työkyvyttömyyden ja tilapäinen täysi työkyvyttömyys on jatkunut yhtäjaksoisesti 30 päivää. Mikäli tilapäinen täysi työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti 90 päivää, vakuutetulle aikuiselle maksetaan toinen sopeutumiskorvaus. Korvauksen määrä mainitaan vakuutuskirjassa.
Vakuutussopimuslain 5.1 §:n mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. (…)
Lain 9.1 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse ensisijaisesti siitä, oikeuttaako A:n 5.6.–5.9.2013 kestänyt työkyvyttömyys vakuutuksen ehtojen mukaiseen sopeutumiskorvaukseen työkyvyttömyysajalta. Toissijaisesti on kyse siitä, onko vakuutusyhtiö täyttänyt asiassa vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa.
1) Vakuutusehtojen tulkinta
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, syntymisestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli tämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Vakuutusehtojen mukaan oikeus sopeutumiskorvaukseen syntyy sellaiselle aikuiselle vakuutetulle, joka on tapaturman johdosta ollut tilapäisesti täysin työkyvytön vähintään 30 päivää ja joka on tämän vuoksi ollut täydellä sairauslomalla, saanut täyttä sairauspäivärahaa tai täyttä ennenaikaista eläkettä. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A on ja on tapaturman sattuessa ollut vanhuuseläkkeellä. Näin ollen vakuutusehtojen korvausedellytykset eivät asiassa täyty.
2) Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus
A on viitannut saamaansa vakuutusesitteeseen ja vaatinut sen mukaista vakuutuskorvausta maksettavaksi. Jos vakuutuksenottajan puolesta väitetään, että vakuutuksen myyntitilanteessa ei ole annettu vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisia tarpeellisia tietoja, on vakuutusyhtiön velvollisuutena näyttää, että tietoja annettaessa on menetelty vakuutussopimuslain edellyttämällä tavalla. Vakuutussopimuslakia koskevassa hallituksen esityksessä (HE 114/1993 vp.) on todettu lain 5 §:n soveltamiseen liittyen, että pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille edellytetyt tiedot.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien lääkärinlausuntojen mukaan A on ollut täysin työkyvytön 5.6.–15.9.2013. Vakuutuskäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että vakuutetun ollessa eläkkeellä hänelle voidaan maksaa vakuutusehtojen mukaista korvausta työkyvyttömyydestä, mikäli hän on kykenemätön eläkeläisen normaaleina pidettäviin päivittäisiin toimiin ja siihen, mitä vakuutetulle hänen olosuhteistaan saadun selvityksen perusteella on pidettävä hänen tavanomaisina toiminaan. Korvausta ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella voidaan siten maksaa niissäkin tapauksissa, joissa vakuutettu ei enää ole työelämässä. Asiassa on siten nyt selvitettävä, miten vanhuuseläkkeellä olevaa koskeva korvausrajoitus on ennen vakuutussopimuksen päättämistä saatettu A:n tietoon ja arvioitava, onko vanhuuseläkkeellä olevia vakuutettuja koskeva korvausrajoitus sopeutumiskorvauksen osalta sellainen vakuutusturvan olennainen rajoitus, johon vakuutusyhtiön olisi vakuutussopimuslain 5.1 §:n mukaisesti tullut kiinnittää vakuutuksen hakijan huomiota ennen vakuutussopimuksen päättämistä.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että A:lle on ennen vakuutussopimuksen päättämistä vuonna 2008 toimitettu vakuutushakemuslomakkeen lisäksi vakuutusesite ja vakuutusehdot. Esitteen mukaan vakuutus sisältää turvat pysyvän haitan ja luunmurtuman varalta sekä sopeutumiskorvauksen tapaturmasta aiheutuvan tilapäisen työkyvyttömyyden varalta. Sopeutumiskorvauksen osalta esitteessä todetaan: ”Sopeutumiskorvausta jopa 4000 euroa. Vakuutuksesta maksetaan sopeutumiskorvaus aikuiselle vakuutetulle, jos korvattava tapaturma on aiheuttanut vakuutetun tilapäisen täyden työkyvyttömyyden. Tilapäisen työkyvyttömyyden jatkuessa yhtäjaksoisesti 30 päivää, kertakorvaus on 2000 €. Jos tilapäinen täysi työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti 90 päivää, korvausmäärä tuplaantuu.” Siitä, että sopeutumiskorvauksen maksaminen edellyttää käytännössä, ettei vakuutettu ole vanhuuseläkkeellä, ei ole esitteessä mainintaa. Vakuutushakemuslomakkeessa päävakuutetun tulee vakuuttaa olevansa vähintään 18- ja enintään 64-vuotias. Eläkkeellä olosta ei kysytä. Esitetyn selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vanhuuseläkkeellä olevaa koskevaa sopeutumiskorvauksen korvausrajoitusta ole tuotu vakuutussopimuslain 5.1 §:n tarkoittamalla tavalla A:n tietoon, koska maininta tästä korvausrajoituksesta on ollut luettavissa vain vakiovakuutusehdoista.
Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsillä oleva vakuutus on korvauspiiriltään huomattavasti perinteisiä yksityistapaturmavakuutuksia suppeampi eikä se sisällä esimerkiksi hoitokuluturvaa. Korvaukseen oikeuttavat ainoastaan tapaturman aiheuttama pysyvä haitta, luunmurtuma sekä tilapäinen, vähintään 30 vuorokautta kestävä työkyvyttömyys, joista kaikista saa kertakorvauksen. Vakuutus myönnetään 18–64-vuotiaalle päävakuutetulle ja päättyy iän perusteella kunkin vakuutetun osalta sinä päivänä, kun vakuutettu aikuinen täyttää 70 vuotta. Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota vakuutusturvan suppeuteen, siihen että vakuutus voi olla voimassa sellaisenkin vakuutetun osalta, joka on jo ohittanut vanhuuseläkeiän ja siihen, ettei eläkkeellä oloa edes tiedustella vakuutushakemuksesta ja katsoo, että eläkeläistä koskevaa sopeutumisturvan korvausrajoitusta on pidettävä vakuutussopimuslain 5.1 §:ssä tarkoitettuna vakuutusturvan olennaisena rajoituksena. Sopeutumisturva ei tosiasiassa ole voimassa eläkkeellä olevien vakuutettujen osalta, vaikka siitä mainitaan vakuutusesitteessä ja vaikka siitä peritään vakuutusmaksu. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on tältä osin laiminlyönyt vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa ja sopeutumisturvan on siten katsottava vakuutussopimuslain 9.1 §:n mukaisesti olevan A:n osalta voimassa.
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan A:lle ehtojen mukaisen sopeutumiskorvauksen tilapäisen työkyvyttömyyden ajalta.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Niemi. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA