Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1962) hakkasi 28.11.2011 halkoja, kun oksan sirpale lensi oikeaan silmään aiheuttaen ruhjevamman silmän pintaan. Kontrollikäynnillä 2.1.2012 ruhjeen havaittiin umpeutuneen. Verkkokalvossa ei havaittu irtoamaa. Tammikuussa 2015 A oli plastiikkakirurgian erikoislääkärin tutkittavana oikeaan silmänurkkaan kasvaneen, näkökenttää painavan ja varjostavan kudoksen takia. A:lle suositeltiin silmäluomien korjaustoimenpidettä, jonka kustannuksista A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että silmäluomien korjaustoimenpiteen tarve johtui enimmäkseen A:lla todetusta lippaluomisuudesta, jonka syy on yläluomen ihon ja usein myös ihonalaisen rasvakudoksen valuminen ripsien päälle löysäksi lipaksi. Tällä perusteella yhtiö kieltäytyi korvaamasta leikkaustoimenpiteen kuluja.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A viittaa häntä hoitaneen plastiikkakirurgin näkemykseen asiassa. Oikeaa silmäkulmaa painanut arpikudos on syntynyt, kun A on iskun seurauksena saanut laajan ihonalaiskudoksen vamman ja ihon alla on paranemisen seurauksena ollut runsaasti kiinteää arpi- ja paranemiskudosta. Tällainen alue jää pysyvästi paksummaksi ja painavammaksi ja siten laskeutuu peittämään silmää. Lippaluomi ei sinänsä synnytä arpikudosta eikä varsinkaan arpikudosta vain toiseen silmään. Koska A:n kasvojen alueelle ei 28.11.2011 jälkeen ole kohdistunut muita tapaturmia, A katsoo, että syy-yhteys tapaturman ja oikean silmäkulman häiritsevän epäsymmetrisen roikkumisen välillä on selvä. Tällä perusteella hoitokulut tulee korvata tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että vakuutuksesta korvattava vamma on silmän ruhje, josta on aiheutunut arpikudosta oikean silmän yläluomeen. Yhtiö katsoo kuitenkin, että A:n silmäluomien korjaus on johtunut pääsääntöisesti tapaturmasta riippumattoman sairauden eli lippaluomisuuden hoidosta. Tämän vuoksi silmäluomien korjausleikkausta ei voida korvata.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 20.1.2015 ja sairauskertomusmerkinnät 9.1.2015 ja 28.1.2015. Lisäksi käytössä on A:ta hoitaneen plastiikkakirurgian erikoislääkärin 12.6.2015 A:lle lähettämä sähköpostivastaus.

Sairauskertomustekstin 9.1.2015 mukaan marraskuussa 2011 halkoja tehdessä puun kappale on sinkoutunut oikeaan silmäkuoppaan ja silmään. Silmäkulman ruhjevamma on kasvattanut kudosta oikeaan silmänurkkaan ja näin painaa ja varjostaa näkökenttää. Tilanteen hoitamiseksi on suunniteltu korjaavaa kulmien leikkausta, jolloin vamman aiheuttamaa, näkökenttää varjostavaa kudosta oikaistaan näkökentän avaamiseksi. E-lausunnon 20.1.2015 mukaan A:lle on kehittynyt ns. lippaluomivaiva, joka peittää näkökenttää ylälateraalisesti. Pehmytosat laskeutuvat 2 mm päähän mustuaisen keskiosasta. Vaiva hankaloittaa työssä selviämistä sekä autolla ajoa. A joutuu otsaa jännittämällä pitämään silmiä auki. Näin yläluomien korjaustoimenpide on suositeltavaa. Leikkauskertomuksen 28.1.2015 mukaan tapaturmaisesti syntynyt arpikudos painaa pehmytosia oikean yläluomen päälle ja taustalla ollut, näkökenttää ylälateraalisesti peittävä lippaluomivaiva vaikeuttaa tilannetta.

Leikkaustoimenpiteen suorittaneen plastiikkakirurgin sähköpostissa 12.6.2015 todetaan, että A:n kohdalla tuli vaikutelma, että oikea puoli roikkui vamman jälkitilan takia. A oli saanut iskun seurauksena laajan ihonalaiskudoksen vamman ja paranemisen seurauksena ihon alla oli runsaasti kiinteää arpi- ja paranemiskudosta. Tällainen alue jää pysyvästi paksummaksi ja painavammaksi ja siten laskeutuu peittämään silmää. Toki myös epäsymmetria lippaluomissa ilman ulkoista syytä on mahdollista ja sitä esiintyy, mutta plastiikkakirurgin kannan mukaan A:n kohdalla tässä on selvä syy-yhteys tapaturmaan. Symmetrian saavuttamiseksi on tapana hoitaa molemmat puolet.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle tehty silmäluomien korjausleikkaus korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syytä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Lautakunta toteaa, että A:lle on tapaturman 28.11.2011 seurauksena aiheutunut oikean silmän ruhje. Vamman seurauksena on kehittynyt arpikudosta silmäluomeen, mikä on johtanut silmäluomien epäsymmetriaan. Kuitenkin tilannetta on vaikeuttanut taustalla ollut, molemminpuolinen lippaluomivaiva, joka on peittänyt näkökenttää ylälateraalisesti ja hankaloittanut työssä selviämistä sekä autolla ajoa. A on joutunut otsaa jännittämällä pitämään silmiä auki. Vakuutuslautakunta arvioi, että silmäluomien leikkaustarpeeseen on A:n tapauksessa olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton lippaluomivaiva. Lautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä leikkaustoimenpiteen kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov