Tapahtumatiedot
Vuonna 1999 syntynyt vakuutettu putosi ponin selästä 25.11.2009 ja sai vasemman olkaluun alaosan kyynärniveleen ulottuneen pirstaleisen murtuman. Murtuma hoidettiin leikkauksella. Hoidossa käytettyjä kiinnitysmateriaaleja poistettiin ja kyynärpäätä mobilisoitiin leikkauksessa 3.1.2011. Kontrollissa 9.6.2011 tila oli varsin hyvä, vain tietyssä liikkeessä tuntui jonkin verran naksumista. Kyynärpään kantokulma oli normaali. Ojennuksesta puuttui 10 astetta ja koukistuksesta hieman yli 10 astetta. Merkittävää painoarkuutta ei ollut ja nivel todettiin sivusuunnassa vakaaksi. Hankalan murtuman todettiin parantuneen erittäin hyvin eikä merkittävää haittaa päivittäisissä toiminnoissa ollut. Haitaksi jäi lievä ojennus- ja koukistusvajaus.
Vakuutusyhtiö ei ole maksanut korvausta pysyvästä haitasta ratsastustoiminnassa voimassa olleesta yksityistapaturmavakuutuksesta. Haittakorvauksen maksaminen vakuutuksesta edellyttää vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaista toiminnallista haittaa. Kyynärpään haitta jää alle haittaluokan 1. Vakuutetun huoltaja vaatii haittakorvausta, koska aktiivisesta kuntoutuksesta huolimatta kyynärnivelen liikevajaus aiheuttaa koko ajan ongelmia jo päivittäisessä pukeutumisessa. Hän vetoaa siihen, että kontrollikäynnillä 9.6.2011 on todettu haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien 1.1.2007 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 6.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1- 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Puheena olevan tapaturman sattumisaikana voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/86) 1 §:n mukaan haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa. Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja kokonaisuutena).
Haittaluokituspäätöksen 3 §:n 2 kohdan, yläraaja paitsi sormet, mukaan vamman jälkitila, jossa kyynärnivelen liikeala on 30 - 90 astetta eli kyynärnivelen ojennusvajaus on 30 astetta ja se koukistuu 90 asteen kulmaan, aiheuttaa haittaluokkaa 2 vastaavan haitan. Jäykän hyväasentoisen kyynärnivelen aiheuttama haitta on haittaluokassa 4. Haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa yläraajaa. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat paitsi luokassa 2, jota ei alenneta. Haittaluokkamääritys on kyynärnivelen osalta vastaava myös uudessa 1.1.2010 voimaan tulleessa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antamassa asetuksessa (1649/2009).
Asiakirjojen mukaan vakuutetulle on jäänyt kyynärniveleen ulottuneesta olkaluunmurtumasta kyynärnivelen lievä noin 10 asteen ojennus- ja koukistusvajaus. Kontrollikäyntiä 9.6.2011 koskevan potilaskertomuksen mukaan nivelessä ei ole aristusta ja se on todettu sivusuunnassa vakaaksi. Vamman tilankuvauksen ja valokuvien perusteella vakuutetulle tapaturmavammasta 25.11.2009 aiheutuva pysyvä haitta jää näin ollen niin vähäiseksi, ettei se ole yllä kuvatun haittaluokituksen perusteella määritettävissä. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön päätöstä kieltäytyä haittakorvauksen maksamisesta on pidettävä käytettävissä olevan vamman tilankuvauksen perusteella vakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA