Tapahtumatiedot

Vakuutettu M.K. (s. 1972) on joutunut 19.3.2009 liikenneonnettomuuteen ollessaan lomamatkalla. Onnettomuuden yhteydessä hän loukkasi kätensä ja päänsä. Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmasta hoitokuluja vakuutusehtojen mukaisesti kolmen vuoden ajalta. Tämän lisäksi yhtiö on katsonut, että M.K:lle on jäänyt käteen STM haittaluokituksen HL 7 mukainen pysyvä haitta. Sittemmin yhtiö on katsonut, että M.K:lle on tapaturmasta jäänyt myös keskivaikea aivovamman jälkitila, josta on jäänyt HL 6 mukainen pysyvä haitta.

Asiakkaan valitus

M.K. oli tyytymätön nimenomaan aivovamman jälkitilasta aiheutuneen pysyvän haitan korvaukseen. Hän pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

M.K:n näkemyksen mukaan aivovammaa koskevan haittaluokan tulisi olla vähintään 10 HL. Hän toteaa muun muassa, että hän on työkyvytön nimenomaan aivovamman vuoksi. Lisäksi hän viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan asian tapahtumatiedot sekä käsittelyvaiheet ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Vastineessaan yhtiö tarkentaa erityisesti, että se katsoo tapauksessa olevan riitaa nimenomaan aivovamman jälkitilasta johtuvan haittaluokan suuruudesta.

Vastineessaan yhtiö toteaa, että M.K:lle on 13.8.2012 korvattu haittaluokan 7 mukainen pysyvän haitan korvaus vasemman yläraajan keskivaikeasta toiminnanvajavuudesta sekä alaraajan pysyvästä ihodefektistä. Sittemmin pysyvä haitta paheni ja M.K:lla todettiin keskivaikean aivovamman jälkitila (HL 6-10). Jo maksettua haittakorvausta täydennettiin 22.10.2013 lisäkorvauksella siten, että M.K:lle 19.3.2009 tapaturmasta jäänyt vammojen yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 11.

Vastineessa yhtiö viittaa Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitukseen aivovamman jälkitilasta johtuvan pysyvän haitan määrittämisessä.  Lisäksi yhtiö viittaa aivovamman eri diagnostisiin edellytyksiin ja mittapuihin. Erityisesti yhtiö toteaa, että aivovammojen osalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla, erityisesti luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella, aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhem­mällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman olemassaolosta ei yleensä voida ratkaista vain sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhem­män ilmenemisen perusteella. Näin ollen yhtiö toteaa, että neuropsykologisiin tutkimuksiin perustu­via havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoitukse­na aivovammasta. Yhtiön mukaan tällainen oireisto saattaa johtua myös vahinkotapahtumasta ja aivovammasta riippumattomista syistä, kuten masennuksesta.

Vastineen mukaan tapahtumapäivänä 19.3.2009 tehdyssä pään kuvauksessa ei todettu verenvuotoa tai ruhjetta. Tapaturmaisena löydöksenä oli todettu multippelit kasvomurtumat. Sairauskertomuksen 31.10.2012 mukaan aivojen MRI:ssä oli todettavissa epäspesifiset löydökset. Yhtiö toteaa, että sille toimitetusta selvi­tyksestä ilmenee myös M.K:lla todetun kouluvuosina lievää keskittymisvaikeutta. Diagnoosina on todettu mahdollinen aivovamma. Lääketieteellisestä selvityksestä ei kuitenkaan ilmene epilepsiakohtauksia tai aivovammasta johtuvia pareeseja.  Lisäksi yhtiö toteaa, ettei lääketieteellisestä selvityksestä löydy muuta tukea muistiaukoille tai tajuttomuudelle kuin M.K:n oma kertomus. M.K. on myös ollut osatyökyvyttömyyseläkkeellä jo ennen aivovammadiagnoosia. Lausunnossa on katsottu, ettei M.K. ole ortopedisten vammojen vuoksi työkykyinen aikaisempiin ammatteihinsa (kirvesmies ja kampaaja). Aivovamman vuoksi M.K. ei ole työkykyinen eikä uudelleen koulutettavissa. Näin ollen työkyvyttömyys ei johdu pelkästään aivovammasta.

Edellä selostamillaan perusteilla käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturmasta aiheutunut aivovamman jälkitilan pysyvä haitta vastaa keskivaikean aivovamman jälkitilaa, minkä haittaluokat ovat 6-10 ja tässä tapauksessa jälkitilasta ei ole aiheutunut luokkaa 6 suurempaa pysyvää haittaa. Lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että M.K:lle aiheutunut aivovamman jälkitila vastaisi vaikean aivovamman jälkitilaa. Näin ollen käden toiminnallisen haitan ollessa 7 saadaan kokonaishaitaksi haittaluokituksen mukaisesti laskien 11. Vakuutusyhtiö pitää siten maksamaansa pysyvän haitan korvausta asianmukaisena.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassaan asiantuntijalausuntoa M.K:lla todetun aivovamman jälkitilan aiheuttamasta pysyvästä haitasta neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä.

Lausunnossaan Ylinen viittaa asian tapahtumankulkuun ja toteaa, että alkuvaiheessa käsillä olevassa tapauksessa oli kysymys monivammatilanteesta. Myöhemmin esille on tullut keskittymisvaikeuksia ja oppimisen vaikeutta. MRI-kuvannassa ei ole todettu traumaattisia muutoksia. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on tullut esille merkittäviä muutoksia, erityisesti muistin heikkoutta ja tiedonkäsittelyn hitautta.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Ylinen toteaa, että M.K:lle on aiheutunut 19.3.2009 vahinkotapahtuman seurauksena keskivaikea aivovamman jälkitila, johon määritelmän mukaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn alentuminen. Myös sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Lausunnon mukaan tutkimuksissa on todettu haittaavia vaikutuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa ja että myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä. Edellä mainituilla perusteilla Ylinen pitää haittaluokkaa 6 perusteltuna.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko vakuutettu M.K:lle jäänyt 19.3.2009 liikennetapaturman seurauksena jäänyt aivovamman jälkitila haittaluokkaa 6 suurempi.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien matkustajavakuutusehtojen kohdan 7.3 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta.

Ehtojen kohdan 8.4. mukaan Oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana matkatapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haitta-luokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1- 20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena matkatapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Kohdassa 2 mainittujen alle 15-vuotiaiden perheenjäsenten ja lastenlasten osalta tässä tarkoitettu vakuutusmäärä on 8.500 euroa vakuutettua kohti.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua matkatapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että vakuutettu M.K. sai 19.3.2009 liikenneonnettomuuden seurauksena aivovamman, josta aiheutui hänelle pysyvää haittaa.  M.K:ta ensin hoitaneiden lääkäreiden antamien lausuntojen mukaan hän kärsi muiden vammojen lisäksi kaatumisen yhteydessä myös päävamman. Hän oli ajanut skootterilla päin lyhtytolppaa, jolloin myös päätä suojannut kypärä oli hajonnut. M.K. kertoo itse menettäneensä tajuntansa ja ettei hänellä ole juurikaan muistikuvia vahinkotapahtumaa seuranneelta kuudelta kuukaudelta.

Vakuutusyhtiö katsoi M.K:lle jääneen keskivaikea aivovamman jälkitila, josta aiheutui haittaluokka 6 mukainen pysyvä haitta. Päävamman lisäksi M.K. loukkasi onnettomuudessa vasemman käsivartensa, josta aiheutui hänelle haittaluokka 7 suuruinen pysyvä haitta. Näistä vammoista aiheutunut yhteishaitta vastaa yhtiön mukaan haittaluokkaa 11. M.K. on ollut tyytyväinen käden vammoista maksettuun haittakorvaukseen, mutta hän katsoo vahingosta aiheutuneen vaikean aivovamman jälkitilan ja että haittaluokan tulisi olla vähintään 10–12.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla STM:n päätöstä tapaturmavakuutuslain 18a §:ssä tarkoitetusta haitta-luokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokituspäätöksen mukaan arvioitaessa aivovamman jälkitilaa, keskivaikean aivovamman jälkitilasta todetaan, että vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Sub­jektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta. Haittaluokat keskivaikeassa aivovamman jälkitilassa ovat 6-10. Vaikean aivovamman jälkitilasta tode­taan, että vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan. Todetaan huo­mattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia. Epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huoli­matta. Haittaluokat vaikeassa aivovamman jälkitilassa ovat 11–15.

Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä.

Asiantuntijalausunnossaan Ylinen toteaa, että M.K:lle on aiheutunut 19.3.2009 vahinkotapahtuman seurauksena keskivaikea aivovamman jälkitila, johon määritelmän mukaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita. Ylinen toteaa, että M.K:lla on todettu tutkimuksien yhteydessä haittaavia vaikutuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa ja että myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä. Edellä mainituilla perusteilla Ylinen pitää haittaluokkaa 6 perusteltuna.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo M.K:lle aiheutuneen keskivaikean aivovamman jälkitilan, jonka lautakunta katsoo kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen mukaiseen haittaluokkaan 6.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön suorittamat korvaukset ovat vakiintuneen korvauskäytännön mukaisia eikä suosita lisäkorvauksia.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen