Haku

VKL 64/14

Tulosta

Asianumero: VKL 64/14 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.12.2014

Oikean jalan vammat. Pysyvä haitta. Syy-yhteys. Minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta vakuutetulle oli aiheutunut tapaturmasta? Johtuiko pohjehermon vaiva tapaturmasta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1943) astui 8.9.2007 märälle portaalle, jolloin hänen jalkansa lipesi ja hän kaatui oikean jalkansa päälle. A:lla todettiin sittemmin oikean polven molempien nivelkierukoiden repeämät sekä pohjehermon vamma. Korvausta mm. vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 5 mukaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen pysyvän haitan osalta. A viittaa hoitavien lääkärien lausuntoihin ja vaatii haittaluokkaa 6 vastaavaa pysyvän haitan korvausta. Tapaturmassa vammautunut jalka on jäykkä ja käveleminen vaikeaa, minkä lisäksi liikkuminen kipeyttää jalan. Jalalle ei voi varata, sitä on usein pidettävä suorana ja A joutuu käyttämään kyynärsauvaa liikkumisen apuna. Haitta johtuu tapaturmasta johtuneista polven ja pohjehermon vammoista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 perusteella.

Yhtiö toteaa, että A:lla on vahingon jälkeen todettu oikean polven molempien nivelkierukoiden repeämät, jotka on korjattu tähystyksessä. Noin seitsemän kuukauden kuluttua tapaturmasta on ensimmäisen kerran mainittu oikean säären ulkosyrjällä olevan kipua ja epäillään pohjehermon pinnettä. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei syy-yhteys tapaturman ja pohjehermon vaivan välillä ole todennäköinen. Yhtiö ilmoittaa korvanneensa pohjehermon vaivaan liittyviä hoito- ja tutkimuskuluja sekä siihen liittyvän pysyvän haitan virheellisesti. Pysyvän haitan arvio tulisi tehdä pelkästään polven nivelkierukkavaurion osalta. Sairauskertomusmerkinnän 13.1.2011 mukaan oikeassa polvessa on 5 asteen ojennusvaje ja fleksiossa kantapää on jäänyt noin 15 cm pakarasta. A on kävellyt normaalisti. Polvi on ollut täysin stabiili ja nesteetön, jonkun verran on rutissut. Yhtiö katsoo, että polven kierukkavaurion osalta pysyvä haitta on enintään haittaluokan 2 suuruinen. Kun yhtiö on maksanut A:lle jo haittaluokan 5 mukaisen pysyvän haitan korvauksen, ei lisäkorvaukselle ole aihetta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 11.9.2007, 24.9.2007, 30.4.2008, 20.5.2008, 30.10.2008, 4.5.2009, 9.6.2009, 11.8.2009, 7.9.2009, 22.9.2009, 7.6.2010, 24.3.2011, 21.4.2011, 1.2.2012, 20.4.2012, 2.5.2012, 9.11.2012, 24.9.2013, 20.2.2014 ja 26.3.2014, leikkauskertomukset 14.11.2007, 30.10.2008, 25.8.2009, 26.10.2009 ja 24.3.2011, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 5.12.2007–13.1.2011, magneettitutkimuslausunnot 18.9.2007, 13.5.2008 ja 2.6.2009, hermoratatutkimuslausunto 4.2.2014, ultraäänitutkimuslausunto 8.9.2009, sairaalalähetteitä, A-todistus 14.12.2007 ja fysioterapiapalautteet 21.6.2010 ja 21.6.2012.

Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 11.9.2007 on todettu oikean säären etuosan ruhje ja ihorikkoumaa sekä tunnustellen arkuutta polvinivelen sisäsivulla takakapselin ja nivelkierukan takasarven alueella. Polven loppuojennuksessa ja lopputaivutuksessa on todettu kipua polvinivelen takana sisäsivulla, vetolaatikossa taakse hieman periksiantoa. A on ohjattu magneettitutkimukseen, joka on tehty 18.9.2007. Magneettitutkimuksessa on todettu ulomman nivelkierukan takasarven repeämä ja etusarven repeämäepäily sekä lisäksi vähäistä nivelnastojen reunamien kielekemuodostumaa johtuen alkavasta nivelrikosta. Polvi on tähystetty 14.11.2007 ja toimenpiteessä on todettu ulomman nivelkierukan takasarven repeämä lisäksi sisemmän nivelkierukan runko-osan repeämä, joiden johdosta on tehty kierukoiden osapoistot. Kontrollikäynnillä 5.12.2007 polvi on ollut vakaa ja nivel rauhallinen, testaten on todettu lievää arkuutta molemmissa kierukoissa. Kontrollikäynnillä 23.4.2008 polvessa ei ole ollut turvotusta ja sen liikelaajuus on ollut hyvä. Ulomman pistoaukon seudussa on ollut ajoittain kipua ja tähän on pistetty kortisoni-puuduteainepistos. Lisäksi A on maininnut tällä käynnillä ajoittaisen säären ulkosivun kivun. Käynnillä 30.4.2008 A on ohjattu oireilun vuoksi magneettitutkimukseen, joka on tehty 7.5.2008. Tutkimuksessa on todettu ulomman nivelkierukan jäljellä olevassa osassa repeämää sekä nivelrikkomuutoksia. 30.10.2008 on tehty uusi tähystys, jossa on poistettu sisemmän nivelkierukan runko-osan pieni reunarepeämä ja ulomman nivelkierukan takasarven läppämäinen repeämäkieleke.

Polven oireiden jatkuttua edelleen A:n hoitava lääkäri on 4.5.2009 ehdottanut uutta magneettitutkimusta, joka on tehty 2.6.2009 ja jossa on todettu sisemmän nivelkierukan runko-osan repeämämuutos ja ulomman nivelkierukan etusarven repeämään viittaava löydös sekä jonkin verran rustopintojen epätasaisuutta. Koska oireilu oli paikantunut pohjehermon kohdalle ja polven tila oli kliinisesti hyvä, hoitava lääkäri esitti 9.6.2009 pohjehermon vapautusleikkausta. 25.8.2009 tehdyssä toimenpiteessä poistettiin ulomman nivelkierukan repeämäkieleke sekä tehtiin pohjehermon vapautustoimenpide. Toimenpiteen jälkeisessä seurannassa todettiin lihasaitioperäistä oireilua pohkeen alueella ja 22.9.2009 esitettiin lihaskalvon halkaisua lihasaitiopaineen laskemiseksi. Tämä toimenpide tehtiin 26.10.2009. Toimenpiteessä poistettiin pohjehermon kulkureitin takaosan arpimuodostumaa ja vapautettiin lihaskalvoa. Keskussairaalassa tehdyssä ENMG-tutkimuksessa 23.2.2010 todettiin pohjehermon motorinen johtonopeus hieman hitaaksi pohjeluun pään alueella; pinnallisen pohjehermohaaran vaste oli normaali. 1.3.2010 keskussairaalan ortopedin kontrollissa ohjattiin A vielä kertaalleen magneettitutkimuksen pohkeen alueen oireilun takia, mutta poikkeavia löydöksiä ei todettu. Kontrollikäynnillä 13.1.2011 todettiin kävely normaaliksi, polvi oli vakaa eikä siinä ollut nestelisää, polvessa oli viiden asteen ojennusvaje ja jonkin verran rutinaa. Pohkeen alueen arpien alapuolella oli kipua, kliinisesti ei ollut todettavissa poikkeavaa eikä hermokiinnitykseen liittyvää löydöstä. Oireiston johdosta ei katsottu olevan lisäselvitystarvetta; A ohjeistettiin polvinivelrikon vuoksi tarvittaessa uuteen arvioon.

Pohjehermon pinneoireilu jatkui, joten 24.3.2011 tehtiin uusi hermon vapautustoimenpide, jossa hermoa vapautettiin aiemmasta arvesta ja pinnallista haaraa pidemmälle. Kontrollikäynnillä 1.2.2012 todettiin kipuoireistoa ja polven ojennusvajetta, tila oli vastaava käynneillä 20.4.2012, 2.5.2012 ja 9.11.2012. Kontrollikäynneillä 24.9.2013 ja 20.2.2014 tila oli huonontunut: ojennusvaje oli selkeästi lisääntynyt ja kipuoireisto hankaloitunut. A:lle esitettiin uutta hermon vapautustoimenpidettä. Hermoratatutkimuksessa 4.2.2014 todettiin pohjehermon pinnetila. Lisäongelmana A:lle oli tullut jalan hankalan toiminnanvajeen johdosta rapuissa 17.2.2014 tukea ottaessa vasemman olan kipeytyminen ja 9.9.2013 tehdyn kiertäjäkalvosimen repeämän korjauksenjälkeisen kuntoutumisen hidastuminen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman 8.9.2007 yhteydessä A on saanut säären etuosan ruhjeen ja hänen polvensa on vääntynyt. Tapaturman jälkeen on polven takana sisäsivulla ollut kipuoireistoa ja todettu molempien nivelkierukoiden repeämät, jotka on hoidettu osapoistoilla. Myöhemmin on todettu pohjehermon ärsytysperäinen oireilu ja pohjehermon pinnetila, jotka Karjalaisen käsityksen mukaan eivät liity vahinkotapahtumaan. Alkuvaiheen tutkimuksissa ei todettu hermoreitin alueella löydöksiä eikä hermon toiminnanmuutoksia, mitkä ovat aina todettavissa mahdollisen vahinkotapahtuman johdosta syntyvän hermovaurion yhteydessä. Myöskään pohkeen alueen lihasaitioperäinen oireilu ei johdu säären etuosan ruhjeesta ja polven vääntymisvammasta.

Karjalainen viittaa sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 3 §:n kohtaan A.3, alaraaja kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus. Tämän kohdan mukaan kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5. A:lle vammasta jäänyt pysyvä haitta koostuu keskussairaalan sairauskertomustekstissä 13.1.2011 kuvatusta oirekuvasta. Kävely on normaalia, polvessa ei ole nestelisää, polvi on vakaa ja siinä on viiden asteen ojennusvaje sekä jonkin verran rutinaa. A:lle aiheutunut haitta kuuluu asteikon alaraaja kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus alaosaan ja sitä vastaava haittaluokka on 2.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 8.9.2007 seurauksena ja onko pohjehermon oireilu syy-yhteydessä tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 3.8 (Turva pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman tai vakuutettua kohdanneen yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. (…) Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/1986) mukaan. Yksi haittaluokka vasta viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 1.2 §:n mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.

Päätöksen 3 §:n kohdan A.3, Alaraaja, alaraajaa kokonaisuutena koskevan kohdan mukaan kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, on kyseessä lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6–10, kun vahingoittuneella on ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilu on johtunut itse tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on 8.9.2007 kaatunut sillä seurauksella, että oikea polvi on vääntynyt vartalon alle. Alkuvaiheessa kipuoireet ovat paikantuneet oikeaan polveen, jossa on kuvantamistutkimuksissa ja tähystyksissä todettu repeämiä molemmissa nivelkierukoissa. Kierukkavammat on hoidettu kierukoiden osapoistoilla. Sittemmin on ilmennyt säären kiputila, jonka syyksi on todettu pohjehermon ärsytys ja pinnetila.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että ensimmäiset viitteet pohjehermon vaivasta ovat ilmenneet melko pitkän ajan eli noin seitsemän kuukauden kuluttua tapaturmasta. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan, jos tapaturman yhteydessä olisi aiheutunut hermovaurio, siihen liittyviä löydöksiä olisi tehty jo alkuvaiheen tutkimuksissa. Ottaen huomioon viipeen tapaturman ja oireiden ilmaantumisen välillä sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta pitää epätodennäköisenä, että pohjehermon vaivat olisivat syy-yhteydessä tapaturmaan. Pysyvä haitta tulee siten arvioitavaksi ainoastaan polvivamman osalta.

Keskussairaalan ortopedin käyntitekstin 13.1.2011 mukaan kävely on ollut normaalia, polvessa ei ole ollut nestelisää ja se on ollut vakaa. Polvessa on ollut viiden asteen ojennusvaje ja jonkin verran rutinaa. Tämän jälkeen kehittynyt kipuoireisto ja liikevaje liittyvät lautakunnan näkemyksen mukaan pohjehermon vaivaan, jota ei huomioida haittakorvausta määritettäessä. Viitaten sosiaali- ja terveysministeriön päätökseen 1012/1986 Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle vahingon johdosta jäänyt pysyvä haitta vastaa päätöksen kohtaa alaraaja kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus, mitä vastaava pysyvän haitan haittaluokka on 0–5.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön pysyvästä haitasta suorittamaa, haittaluokan 5 mukaista korvausta riittävänä eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia