Haku

VKL 64/07

Tulosta

Asianumero: VKL 64/07 (2007)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.12.2007

Aivovamma Syy-yhteys

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutetun päähän oli pudotettu tanssiravintolan edessä kukkaruukku 9.4.2006. Vakuutettu oli viety sairaalaan tarkkailuun. Kertomansa mukaan hän ei muista matkasta mitään, ja hän oli ollut osan matkaa tajuttomana. Magneettikuvauksen löydökset olivat normaalit. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettu muutoksia. Vakuutettu on hyvin väsynyt ja hänellä on kertomansa mukaan päänsärkyä, niskasärkyä ja muistikatkoja. Korvausta tapahtuneen vuoksi aiheutuneista hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on maksanut korvausta tapaturman aiheuttamista hoitokuluista 25.4.2006 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta korvauksia ei ole maksettu, koska yhtiön käsityksen mukaan tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmasta johtuvia vammalöydöksiä. Oireiden pitkittymisen syynä on pidettävä tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä tekijöitä.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Kukkaruukku oli heitetty tahallaan ja tähdätysti vakuutetun päähän. Hän ei muista matkasta sairaalaan mitään ja hän on ollut oman kertomansa mukaan osan matkasta tajuttomana. Vakuutettu on kyseisen tapaturman jäljiltä edelleen työkyvytön. Neurologian erikoislääkäri on todennut vähintään voimakkaan aivotärähdyksen jälkitilan, mutta myöskään lievän kontuusiotason eli aivoruhjeen osuutta ei voitu poissulkea. Kyseessä on tilanne, jossa myöskään aivojen ja kaularangan kuvausvastaukset eivät poissulje retkahdusvammaa ja diffuusia aivoruhjevammaa.
 
Lisäksi on aiheutunut erittäin voimakas invalidisoiva posttraumaattinen stressireaktio, joka hallitsee potilaan oirekuvaa. Traumaperäinen stressireaktio on pahentanut merkittävästi potilaan aiempaa masennusoireistoa. Se, että magneettitutkimuksissa ei ole todettu tapaturmasta johtuvia vammalöydöksiä, ei poissulje aivotärähdystä ja jopa lievää aivovammaa, kuten lääkärinlausunnoista käy ilmi.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö kiistää vaatimuksen. Vakuutetulla on todettu heti tapaturman jälkeen niskassa jäykkyyttä ja kipua. Kaularangan alaosassa on ollut koputusarkuutta. Pään alueella ei kuitenkaan ole todettu kuhmua tai haavaa eikä kaularangan röntgentutkimuksissa ole todettu murtumia. Myöskään 24.4.2006 tehdyssä magneettikuvauksessa ei aivojen ja kaularangan alueella ole todettu mitään tapaturmaisia muutoksia. Vakuutetulle aiheutunut kallo-/aivovamma jää aivotärähdyksen asteelle. Kyseinen vamma paranee oireettomaksi eikä neuropsykologinen arvio ole tarpeellinen vamman tutkimisen tai hoitamisen kannalta.
 
Vakuutuslautakunnan käytettävissä oleva selvitys
 
Lautakunnalla on ollut käytettävissään
-         E-lausunnot 25.4., 2.5.200 ja 3.10.2006
-         yleisterveydenhuollon sairauskertomusmerkinnät 9.4.2006
-         neurologian erikoislääkärin päiväämätön lausunto (ilmeisesti 18.4.2006)
-         MRI-lausunto aivojen ja kaularangan kuvauksesta 24.4.2006
-         neurologian erikoislääkärin lausunnot 23.5. ja 4.10.2006
-         neuropsykologisen tutkimuksen merkinnät 11.12.2006
-         Päänsärkykeskuksen sairauskertomus 19.12.2006
-         B-lausunto 20.12.2006
 
Asiantuntijalausunto 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, neurologi Mikael Ojala on lausunut seuraavan.
 
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä olen perehtynyt tapausta käsitteleviin asiakirjoihin ja esitän niistä seuraavat kommenttini lautakunnan minulle esittämiin kysymyksiin.
 
Aiempi terveydentila
Muuta tietoa ei tästä ole kuin, että vakuutettu on saanut psykiatrista hoitoa 90-luvun lopulta alkaen. Vakuutettu on käyttänyt Cipralex-masennuslääkettä. Sairastaa myös astmaa. Vakuutettu on työskennellyt Tapiola-yhtiöissä sihteerinä/asiakasneuvojana. Alkoholia vakuutettu käyttää tri Säkön kirjauksen mukaan kohtuudella. Vakuutetun perhetilanteesta en löydä mainintoja.
 
Tapahtumatiedot 9.4.2006 ja alkuvaiheen havainnot
Vakuutettu oli poistumassa Helsingin Kaivopihalla ravintolasta 9.4.2006 klo 04:n paikkeilla. Hänen päähänsä osui ylätasanteelta runsaan 5 metrin korkeudelta heitetty kanervapensas multapaakkuineen. Kuulustelukertomuksista käy mielestäni yksiselitteisesti esille se, ettei heitetyn kasvin mukana ollut kukkaruukkua. Vakuutettu itse on kertonut lääkäreille saaneensa nimenomaan ruukun päähänsä, ja sama versio esiintyy vielä asianajajan 1/2007 laatiman kirjelmän alkuosassa.
 
Silminnäkijälausuntojen mukaan vakuutettu ei mennyt tajuttomaksi, ei kaatunut, vaan käyttäytyi "hysteerisesti", "ravisteli mullat päästään". Läsnäolijat eivät havainneet vakuutetun päässä näkyviä vammoja. Multien ravistelu viitannee siihen, ettei paakku ollut kovin märkä. Vastaava kanerva-multapaakku osui myös toisen kuulustellun henkilön päähän, jolle ei tullut tapauksesta mitään seuraamuksia.
 
Vakuutettu kutsui poliisit paikalle. Nämä veivät vakuutetun Marian terveyskeskuspäivystykseen. Vakuutettu itse on kertonut, että hän oli omasta mielestään hetken tajuton eikä muista kuljetuksesta mitään. Marian lääkäri Lastunen kirjasi vakuutetun valittaneen niskan kipua. Mitään tajuntaan tai muuhun neurologiseen tilaan liittyvää poikkeavuutta ei ole kirjattu, pään alueella ei myöskään todettu kuhmua tai haavaa. Vakuutetun pyynnöstä tehty kaularanka-rtg, joka oli normaali. Vakuutettu kotiutui aamulla.
 
Myöhemmät oireet sekä tutkimushavainnot
Vakuutettu valitti lääkäreille em. tapauksesta lähtien mm. päänsärkyä, korvien huminaa, väsymystä, keskittymis- ja muistiongelmia sekä masennusta, univaikeuksia jne. Neurologi Säkön luona hän kävi 18.4.2006 alkaen. Neurologisessa statuksessa tri Säkö kirjasi mm. lieviä liikkumatasapainon vaikeuksia, vas. puolen raajoissa vakuutettu käytti heikompaa voimaa kuin oikealla.
Pään ja kaularangan MRI:ssä normaalit löydökset.
 
Neuropsykologin tutkimuksessa vakuutettu kävi 6/2006 ja 12/2006. Ensimmäisestä tutkimuksesta tehtyä raporttia ei minulla nyt ole käytettävissäni, mutta referaattien mukaan kognitiiviset havainnot olivat tuolloin lähinnä normaalitasoa. Posttraumaattiseen stressireaktioon sopivaa havaittiin. Jälkimmäisessä neuropsykol. tutkimuksessa vakuutetun suoritustaso oli heikompi kuin 6/06 tutkimuksessa. Psykiatri Penttinen katsoo lausunnossaan 12/2006, että vakuutetulla on "tyypillisesti posttraumaattiseen stressihäiriöön (PTSD) sopivia löydöksiä".
 
Tuorein käytössäni oleva lääkärikäyntiraportti on tri Säkön 19.12.2006 laatima. Oireina mm. väsymys, voimattomuus, masennusta, vapinaa, kohonnut verenpainetaso. Vakuutettu ei ilmeisesti ainakaan 1/2007 ollut palannut työelämään, tämän jälkeisestä ajasta ei ole merkintöjä käytössä.
 
Vastaukset minulle esitettyihin kysymyksiin
 
1. Onko käytettävissä olevan selvityksen perusteella todettavissa, että vakuutetulle olisi sattunut 9.4.2006 sellainen päähän kohdistunut tapaturmamekanismi, joka energiamääränsä ja muiden ominaisuuksiensa johdosta olisi voinut aiheuttaa vakuutetulle aivovamman?
 
Arvioni mukaan tapahtumatiedoista ilmenevä vammaenergia on ollut siinä määrin pieni, että sen mahdollisuus aiheuttaa aivovammaa on varsin vähäinen. Pienestä vammaenergiasta kertoo sekin, ettei pään pintaan syntynyt mitään kuhmua tms.
 
2. Onko käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella todennettavissa, että vakuutetulla olisi ollut tapaturman jälkeen tajuttomuutta (todennettavissa silminnäkijähavainnoin)?
 
Silminnäkijähavainnot tapahtumapaikalta tuovat selvästi esille, ettei vakuutettu mennyt siellä tajuttomaksi. Myöskään Maria päivystyksessä hänen tajunnan tasossaan ei ollut alenemaa. Kuljetuksen aikaisesta tilanteesta ei ole objektiivista kertomusta, mutta pidän varsin epätodennäköisenä, että hän tuona jaksona olisi ollut tajuton kun hän ei sitä ollut ennen tai jälkeen kuljetuksen.
 
3. Käykö asiakirjoista ilmi, että vakuutetulla olisi ollut tapaturman seurauksena muistiaukkoja, ja jos on ollut, kuinka pitkä muistiaukko on ollut?
 
Lääketieteellisissä dokumenteissa ei ole mitään selvitystä mahdollisesta muistiaukosta. Vakuutettu on itse kertonut ettei muista kuljetusmatkaa sairaalaan. Kuitenkaan säikähtäneen tai järkyttynen henkilön omille muistikuville ei mielestäni voi painoa panna.
 
4. Onko vakuutetulla todettu tehdyissä kuvantamistutkimuksissa aivoruhje-vammalle tai diffuusille aivovammalle spesifejä kuvantamislöydöksiä?
 
Pään MRI on tarkka aivokuvausmenetelmä eikä siinä todettu mitään poikkeavaa.
 
5. Ovatko neuropsykologiset tutkimukset a) olleet tarpeellisia mahdollisen aivovamman selvittämiseksi? b) ovatko neuropsykologiset tutkimukset aivovammoille spesifejä yleensä ja c) onko neuropsykologisissa tutkimuksissa todettu aivovammoille sopivia oireita?
 
On tavallista, että pään vamman saaneille ihmisille tehdään terveydenhuollossa neuropsykologinen tutkimus. Oma näkemykseni on, että se on tarpeellinen vain silloin, kun muut tiedot (tajuntatiedot, potilaan tila varhaisvaiheessa, aivokuvauslöydökset) viittaavat elimellisen aivovammaan. Vakuutetun tapauksessa näin ei ole, joten neuropsykologisella tutkimuksella on saatu lähinnä epäspesifistä tietoa tutkittavan aivotoiminnoista: suoritukseen vaikuttavat mm. vireystila, psyyken tilanne, kivut, motivaatio. Neuropsykologisella tutkimuksella ei epäspesifin luonteensa takia ylimalkaan ole mahdollista tehdä aivovammadiagnoosia. Neuropsykologista tutkimusta ei tarvita myöskään PTSD:n diagnosointiin, vaan tämä onnistuu esim. psykiatrin tai neurologin haastattelulla.
 
6. Täyttyvätkö tapauksessa posttraumaattisen stressireaktion diagnostiset kriteerit ottaen huomioon, miten tapaturma on sattunut?
 
Vakuutetun kokemat oireet sopivat siltä osin PTSD-diagnoosiin, että PTSD-potilailla on usein keskittymisen ja muistin häiriöitä. Toisaalta tapaukseen liittyviä painajaisunia tai takaumia ei asiakirjoissa tuoda esille. PTSD-diagnoosiin sopii erityisen huonosti se, että kyseessä ei ollut sellainen vakava tapahtuma (esim. terrori-isku, tsunami, aseellinen ryöstöyritys, mukana olo sellaisessa liikenneonnettomuudessa jossa tapahtuu muiden henkilöiden silpoutumista jne.), joka aiheuttaisi kenelle hyvänsä psyykkistä jälkireagointia. Nyt käsittelyssä oleva tapaus oli objektiivisten tapahtumatietojen valossa vähäinen eikä se ollut henkeä tai terveyttä uhkaava. Vakuutettu kyllä koki subjektiivisesti tapahtuman suurimerkityksellisenä.
 
7. Mikä merkitys vakuutetulla ennen tapaturmaa olleella masennuksella on, jos on, tapaturman jälkeen todettuihin oirekuvauksiin?
 
Vakuutetulla on tapaturmaa edeltävältä ajalta psykiatrista oire- ja hoitohistoriaa, josta syvällistä selvitystä ei käytössäni ole. Arvioni mukaan tämä aiempi masennus on merkittävä tekijä selittämään, miksi vakuutettu on reagoinut voimakkaasti näinkin vähäiseen tapahtumaan.
 
8. Muut seikat, joilla katsotte olevan merkitystä tapauksen lääketieteellisessä arvioinnissa?
 
Tähdennän vielä, että aivovamman syntyyn ei siis ole mitään viitteitä, mutta myöskään ns. aivotärähdykseen ei ole viitteitä kun esim. pahoinvointia ei esiintynyt tapauksen jälkeisinä tunteina. Pinnallistakaan pään vammaa ei siis pystytty havaitsemaan. Ainoa tapaturmaan liittyvä diagnoosi, jolle on perusteita, on niskan venähdysvamma.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vakuutusehdot
 
Ehdon 1.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
 
Ehdon 12 mukaan, jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
 
Ratkaisu
 
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, a) onko vakuutetulle sattunut hänen kertomansa mukaista tapaturmamekanismia, b) onko hänelle tämän tapaturman seurauksena jäänyt aivovamma ja c) onko vakuutetulle jäänyt hänen oirekuvansa selittävää posttraumaattista stressireaktiota.
 
Yleistä
Korvauksenhakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on esittää näyttöä ensiksikin vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä toiseksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos hän nämä näyttää riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.
 
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
 
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
 
Tapauksen arviointi
Aivovammojen diagnostiikassa merkityksellisiä ovat tiedot tapaturmamekanismista, ensivaiheen havainnot tajuttomuudesta ja muistiaukosta, pään kuvantamistutkimukset ja niiden ajoitus, sekä myöhemmät oireet. Neuropsykologiset tutkimukset eivät ole aivovammoille spesifejä, mutta niillä voi olla rajoitetusti merkitystä aivovammojen diagnostiikassa silloin, kun myös muuta aivovamman olemassa oloa tukevaa selvitystä on olemassa.
 
Lautakunta pitää epäuskottavana sitä, että vakuutetun päähän olisi osunut aivovamman aiheuttajaksi sopivalla tavalla jokin kova esine kuten ainakaan kukkaruukku, koska päässä ei ollut todettu edes kuhmua tai ruhjevammoja.
 
Kuten asiantuntijalausunnossa on esitetty, yksikään aivovammojen diagnostiikassa merkityksellinen kriteeri ei vakuutetun kohdalla täyty. Tapaturmamekanismi ei ole ollut riittävä aiheuttamaan aivovammaa; muistiaukkoa ja tajuttomuutta sekä niiden pituutta ei ole todennettu luotettavasti; kuvantamistutkimusten tulokset ovat olleet normaalit. Neuropsykologiset tutkimukset eivät ole aivovammoille ylipäänsäkään spesifejä. Tässä tapauksessa ei ole neuropsykologisia havaintoja tukevia kuvantamislöydöksiä.
 
Pelkästään se, että vakuutetun päähän on mahdollisesti osunut jokin esine yllättäen, ei selvästikään ole voinut aiheuttaa vakuutetulle posttraumaattista stressireaktiota.
 
Johtopäätös
Lautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että vakuutetulle olisi aiheutunut tapaturman 9.4.2006 seurauksena aivovammaa tai posttraumaattista stressireaktiota, jotka voisivat selittää hänellä todettua oirekuvaa.
 
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
 
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia