Haku

VKL 640/12

Tulosta

Asianumero: VKL 640/12 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 05.03.2014

Sairaanhoitokustannukset ja työkyvyttömyysajan päiväraha. Oikean yläraajan vamma. Tapaturmakäsite. Vakuutustapahtumasta esitetyt selvitykset.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1949) oli 30.7.2012 puhelimitse yhteydessä vakuutusyhtiön korvauspalveluun. Vakuutusyhtiön toimihenkilön kirjaaman tapahtumaselostuksen mukaan vakuutettu oli vetänyt oikealla kädellä venettä 18.7.2012, kun olkapäästä oli kuulunut rusahdus. Vakuutettu oli kaatunut lyöden oikean kyynärpään ja ranteen maahan. Vakuutetun 8.9.2012 antaman kirjallisen lisäselvityksen mukaan hänen jalkansa oli livennyt venettä vedettäessä ja hän oli kaatunut kiviin ja venekelkkaan. Lisäselvityksen 8.9.2012 mukaan vakuutettu oli kaatuessaan lyönyt olkapäänsä, kyynärpäänsä sekä ranteensa ja tässä yhteydessä oikean olkapään kohdalta kuului revähdys ja seurasi valtava kipu.

Vakuutetulla on todettu ultraäänitutkimuksessa 27.7.2012 noin 1,5 cm kokoinen repeämä supraspinatusjänteessä, joka on hoidettu leikkauksella 5.9.2013. Vakuutettu haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 17.8.2012 maksanut vakuutetulle työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 24.7. – 31.8.2012.

Vakuutusyhtiö on antanut 29.8.2012 kielteisen korvauspäätöksen koskien oikean olkapään hoitokuluja 20.8.2012 jälkeiseltä ajalta. Yhtiö katsoo, että olkapään oireilu ei aiheudu enää 18.7.2012 sattuneesta vahingosta. Yhtiö toteaa, että vahinkoilmoituksesta saadun tiedon mukaan vakuutettu ei loukannut oikeaa olkaansa tapaturmaisesti eli vamman syntymiseen ei vaikuttanut mikään ulkoinen syy. Yhtiön mukaan kyseessä voidaan kuitenkin katsoa olevan vakuutusehtojen mukainen voimanponnistus (veneen vetäminen), jonka seurauksena aiheutuneista vammoista korvauksiin oikeuttavia ovat ainoastaan lihaksen tai jänteen venähdysvammat. Koska vakuutetun olkapäässä on todettu kiertäjäkalvosinjänteen repeämä, yhtiön käsityksen mukaan maksusitoumusta toimenpiteeseen ei voida myöntää eikä korvauksia olkapään hoidosta tai sen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä voida maksaa 20.8.2012 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun oikaisupyynnön perusteella. Yhtiön 17.10.2012 antamassa korvauspäätöksessä todetaan tapaturmasta annettujen ensimmäisten tietojen ja ensimmäisen lääkärinlausunnon olevan luotettavimpia ja tukevan toisiaan, joten korvauspäätös on tehty niiden perusteella. Yhtiö toteaa, että uudelleenkäsittelypyyntö 29.8.2012 ei aiheuta muutosta 29.8.2012 annettuun korvauspäätökseen. Yhtiö ei ole myöskään korvannut 3.8.2012 kirjoitettua lääkärinlausuntoa eikä kuluja kyseisen lääkärikäynnin matkoista.

Valitus

Vakuutettu vaatii lautakunnalle toimittamassaan valituksessa muutosta vakuutusyhtiön antamiin hylkääviin korvauspäätöksiin ja toteaa olevansa edelleen työkyvytön.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan 28.1.2013 vakuutusyhtiö toteaa, että saatuja tietoja kokonaisuutena arvioiden on ensivaiheen tietoja pidettävä luotettavimpina selvityksinä tapahtumainkulusta. Koska vakuutuksesta korvataan voimanponnistuksesta aiheutuneiden lihaksen tai jänteen venähdysvammojen hoitoa enintään kuuden viikon ajalta, ei korvauksen suorittamiselle 29.8.2012 jälkeiseltä ajalta ole perusteita. Korvausta ei kuitenkaan voida suorittaa magneettitutkimuksesta tai leikkaustoimenpiteestä vakuutusehtojen mukaan, vaikka ne olisi tehty ennen 29.8.2012. Poiketen korvauspäätöksessä 29.8.2012 mainitusta viimeisestä korvauspäivästä 20.8.2012, yhtiö on korvannut vakuutetulle vakuutusehtojen mukaisesti oikean olkapään hoidosta aiheutuneita kustannuksia 29.8.2012 asti, lukuun ottamatta magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpidettä. Korvauspäätöksellä 17.8.2012 virheellisesti 29.8.2012 jälkeiseltä ajalta maksettuja korvauksia ei tulla perimään vakuutetulta takaisin.

Vakuutetun ensimmäinen lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jonka liitteenä on ollut leikkauskertomus ja A-lääkärinlausunto 5.9.2013. Vakuutettu kertoo olevansa olleen edelleen työkyvytön.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 20.8.2012, 9.11.2012 ja 16.11.2012, sairauskertomustiedot 24.7.2012, 25.7.2012, 27.7.2012, röntgenlausunto 27.7.2012, leikkauskertomus 5.9.2013 ja A-lääkärinlausunnot 31.7.2012, 31.8.2012, 21.1.2013 ja 5.9.2013.

Sairauskertomustietojen 24.7.2012 mukaan oikea olkapää, kyynärpää ja ranne olivat jomottaneet tapaturman jälkeen, olkapää eniten. Olkanivelen, kyynärnivelen ja ranteen röntgenkuvissa ei ole havaittu selvästi traumaattisia muutoksia.

Röntgenlausunnossa 27.7.2012 todetaan, että ranteessa ei näy traumaattisia luustomuutoksia ja kyynärpäässä normaali löydös. Olkanivelessä subcromiaalitila jonkin verran kaventunut, acromionin alapinnalla ja tuberculum majuksen yläpinnalla skleroosia, kiertäjäkalvosimen degeneratioon sopiva löydös. Mitään traumaattisia luustomuutoksia ei olkapäässä ole nähty. Olkanivelen ultraäänitutkimuksessa löydöksenä on ollut supraspinatusjänteessä 1,5 cm läpimittainen repeämä, subcromiaalibursassa ja bicepstupessa nestettä.

Lääkärinlausunnon 9.11.2012 mukaan vamma on tapahtunut joessa ja vakuutetulla on ollut vene telineessä sen varrella. Joen tulviessa vene oli lähdössä liikkeelle ja vakuutettu oli pelastamassa venettään. Vakuutettu yritti siirtää venettä takaisin paikoilleen, mutta vene iskeytyi virran voimasta päin vakuutettua ja vakuutettu kaatui lyöden olkapäänsä. Siitä seurasi invalidisoiva rotator-cuff ruptuura, jonka takia vakuutettu on edelleen sairauslomalla. Kyseessä ei siis ole ollut pelkkä veneen vetäminen.

Leikkauskertomuksen 5.9.2013 mukaan todettiin kookkaahko ylemmän lapalihasjänteen repeämä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti

Aarne Kivioja on todennut, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 24.7.2012 mukaan vakuutettu on vetänyt venettä oikealla kädellä, jolloin oikeasta olkapäästä kuului repäisevä ääni, sitten hän on kaatunut ja loukannut vielä oikeaa kyynärpäätä, joka osunut maahan sekä rannetta, joka osunut kiveen. Röntgenkuvissa ei nähty selviä tapaturmaperäisiä muutoksia. Ultraäänitutkimuksessa 27.7.2012 todettiin noin 1,5 cm kokoinen repeämä ylemmän lapalihaksen jänteessä (supraspinatusjänteessä). Olkalisäkkeen alla ja hauiksen pitkän pään jännetupessa oli nestettä.

Leikkauksessa 5.9.2013 todettiin kookkaahko ylemmän lapalihasjänteen repeämä ja jänne varsin repaleinen. Puhelimitse 30.7.2012 annetun vahinkoilmoituksen mukaan vakuutusyhtiön kirjaamana todetaan, että vakuutettu veti venettä mökkirannassa, oikeassa olkapäässä kuului rusahdus, rusahduksen voimasta hän kaatui maahan ja oikea jalka lipesi. Oli satanut ja liukas ranta/kivikko, vakuutettu löi ranteen ja kyynärpään, oikea käsi. Asiakirjoihin on myös liitetty nauhoituksen puhtaaksikirjoitus. Lisäselvityksessä 8.9.2012 vakuutettu kertoi vetäneensä venettä joesta, vetotilanteessa jalka lipesi ja vakuutettu kaatui kiviin ja venekelkkaan, isoja parruja, lyöden olkapään kyynärpään ja ranteen; siinä yhteydessä kuului revähdys oikean olkapään kohdalta ja valtava kipu. E-lääkärinlausunnossa 20.8.2012 puhutaan kaatumisesta, jolloin vääntänyt pahasti oikean aikaisemmin terveen olkapäänsä, josta kuulunut rusahdus. Tapaturmamekanismista on vielä myöhempiä versioita E-lausunnoissa 9.11.2012, 16.11.2012 sekä 5.9.2013.

Dosentti Kivioja toteaa, että repeämä sanana ei tarkoita sitä, että muutos olisi tullut juuri sillä hetkellä. Olkapään kiertäjäkalvosimessa esiintyy sekä rappeumaperäistä (hitaasti tullutta) että tapaturmaperäistä repeämää. 63-vuotiailla rappeumaperäiset repeämät alkavat olla aika tavallisia. Terveen kiertäjäkalvosimen repeäminen vamman yhteydessä vaatii yleensä voimakkaan vamman, kuten esimerkiksi olkapään sijoiltaanmenon. Tässä tapauksessa röntgenkuvassa heti vamman jälkeen näkyneet olkalisäkkeen alaisen tilan kaventuminen sekä olkaluun yläpään ja olkalisäkkeen skleroosimuutokset viittaavat selvästi ainakin rappeumaperäiseen muutoksen. Tapaturmaperäisiä muutoksia röntgenkuvassa ei näy. Ultraääni ei pysty erottamaan sitä, onko kyseessä tuore vai vanha kiertäjäkalvosimen repeämä.

Tapaturmamekanismista on tässä tapauksessa poikkeuksellisen monta selvitystä. Ensimmäinen vahinkoilmoitus on vakuutusyhtiön kirjaama eikä siis välttämättä vastaa potilaan omia sanavalintoja. Kun kuitenkin mukana on tuon keskustelun nauhoite puhtaaksikirjoitettuna, voidaan tätä tietoa yhdistettynä ensimmäisen lääkärissäkäynnin merkintöihin pitää luotettavimpana selvityksenä tapahtumista. Potilas on siis vetänyt venettä, jolloin olkapäästä kuului rusahdus. Kyseessä on siis ollut tahdonalainen liike. Myöhempienkään asiakirjojen perusteella ei voida osoittaa, että ultraäänikuvauksessa ja leikkauksessa todettu kiertäjäkalvosimen vaurio olisi syntynyt juuri tapahtumassa 18.7.2012. Tavanomaisesti kiertäjäkalvosimen tuoreessa vauriossa odotetaan spontaania oirekuvan paranemista kuuteen kuukauteen asti tapahtuneesta. Tässä tapauksessa alkuvaiheessa leikkaukseen on kiirehditty alle kahden kuukauden sisällä tapahtuneesta, vaikka lopullisesti leikkaus on tehty vasta yli vuoden kuluttua tapahtuneesta.

Dosentti Kiviojan näkemyksen mukaan vammamekanismi 18.7.2012 on ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan vakuutetulla todetun oikean olkapään venähdystyyppisen vamman. Heti vamman jälkeen otetussa olkapään röntgenkuvauksessa todetaan rappeumaperäisiä muutoksia. Olkalisäkkeen alaisen tilan kaventuminen viittaa vanhempaan kiertäjäkalvosimen vaurioon. Vakuutetun oikean yläraajan hoitokulut ovat aiheutuneet tapaturmasta 18.7.2012 kuuden viikon ajan eli 29.8.2012 saakka.

Lisäksi dosentti Kivioja toteaa, että sairauskertomustiedoissa 24.7.2012 mainitaan oikea hartia vähän leveämmäksi kuin vasen, jossa siis vanhastaan posttraumaattinen tila. Tuosta vasemman olkapään vammasta mainitaan leikkaushoito 2001 liikenneonnettomuuden jälkeen. Vakuutusyhtiön päätöksessä mainittua magneettikuvausta ei ole ilmeisesti tehty. Vakuutusyhtiön päätöksessä mainittua käyntiä hoitavalla lääkärillä 3.8.2012 ei ole asiakirjoissa eikä lääkärinlausunnossa 9.11.2012 mainittuja sen jälkeisiä asiointeja avoterveydenhuollossa.

Vakuutetun toinen lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jonka liitteenä on ollut A-lääkärinlausunto 9.12.2013 sekä lääkärinlausunnon 8.1.2014 päivätty sivu 2/2. Vakuutettu on kertomansa mukaan edelleen työkyvytön.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1. mukaan vakuutuksen tarkoituksena on näiden ehtojen ja Yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja. Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta
syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.2. mukaan lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvaus maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, minkälainen korvausoikeus vakuutetulla on yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 18.7 2012 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vakuutettua on kohdannut vakuutusehtojen kohdassa 1.2 tarkoitettu venähdysvamma ja yhtiöllä ei ole korvausvastuuta 29.8.2012 jälkeiseltä ajalta. Vakuutetun näkemyksen mukaan kysymyksessä on [vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukainen] tapaturmasta aiheutunut vamma.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tässä tapauksessa tapaturman vammamekanismista on käytettävissä useita kuvauksia. Vakuutettu on antanut 30.7.2012 puhelimitse vahinkoilmoituksen, jonka mukaan hän veti nelimetristä venettä kelkkaan mökkirannassa, jolloin oikeasta olkapäästä kuului rusahdus. Vakuutettu kertoo samanaikaisesti kaatuneensa, mahdollisesti sen takia, että jalan alla oli niljakas kivi. Kaatuessaan hän on lyönyt ranteen ja kyynärpään. Vakuutetun mukaan olkapään rusahdus tapahtui ensin ja kaatuminen sen jälkeen. Sairauskertomusmerkintöjen 24.7.2012 mukaan vakuutettu oli vetänyt oikealla kädellä venettä, jolloin oikeasta olkapäästä oli kuulunut repäisevä ääni, sitten vakuutettu on kaatunut ja loukannut vielä oikeaa kyynärpäätä, joka on osunut maahan, sekä rannetta, joka on osunut kiveen.

Lääkärinlausunnon 20.8.2012 mukaan vakuutettu oli vetänyt venettä, kaatunut ja vääntänyt pahasti oikean aiemmin terveen olkapäänsä, josta on kuulunut rusahdus. Lisäselvityksessä 8.9.2012 vakuutettu on kuvaillut vetäneensä venettä joesta, kun vetotilanteessa jalka lipesi ja hän kaatui kiviin ja venekelkkaan. Vakuutettu löi olkapään, kyynärpään ja ranteen, samassa yhteydessä kuului revähdys oikean olkapään kohdalta, johon tuli valtava kipu. Lääkärinlausunnon 9.11.2012 kirjauksen mukaan joen tulviessa vene oli lähdössä liikkeelle ja vakuutettu oli pelastamassa venettään. Vakuutettu yritti siirtää venettä takaisin paikoilleen, mutta se iskeytyi virran voimasta päin vakuutettua ja vakuutettu kaatui lyöden olkapäänsä. Erikseen todetaan, että kyseessä ei ole siis ollut pelkkä veneen vetäminen.

Lähtökohtaisesti luotettavimpana selvityksenä vahingosta on pidettävä vakuutetun siitä antamaa ensimmäistä kuvausta, joka tässä tapauksessa on ollut vakuutetun puhelimitse 30.7.2012 antama kuvaus. Lautakunnalla on ollut käytettävissään äänitteestä purettu litterointi, jossa vakuutettu kertoo vetäneensä nelimetristä venettä kelkkaan mökkirannassa, jolloin oikeasta olkapäästä kuului rusahdus. Vakuutettu kertoo samanaikaisesti kaatuneensa, mahdollisesti sen takia, että jalan alla oli niljakas kivi. Kaatuessaan hän on lyönyt ranteen ja kyynärpään. Vakuutetun mukaan olkapään rusahdus tapahtui ensin ja kaatuminen sen jälkeen.

Vakuutuslautakunta katsoo, että kuvauksen perusteella kyse on ollut voimanponnistuksesta, joka on aiheuttanut olkapään vammautumisen. Vakuutusehtojen mukaan tällöin korvaus maksetaan enintään kuuden viikon ajalta vamman syntymisestä eikä hoitokuluina korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. Vakuutusyhtiö on ilmoituksensa mukaan korvannut vakuutetulle oikean olkapään hoitokuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa kuusi viikkoa tapaturman sattumisesta.

Vakuutuslautakunta toteaa asiassa selvyyden vuoksi vielä seuraavan.

Siinäkin tapauksessa, että asiassa kuitenkin olisi katsottava olevan kyse ehtokohdan 1.1 mukaisesta ulkoisesta syystä aiheutuneesta ruumiinvammasta eikä vakuutusehtojen tarkoittamasta voimanponnistuksesta tai äkillisestä liikkeestä, olisi tapaturman 18.7.2012 ja vakuutetulla todettujen vammojen välillä oltava syy-yhteys, jotta vammat olisivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.

Syy-yhteyden arviointi perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulla on todettu ultraäänikuvauksessa 27.7.2012 oikean yläraajan supraspinatusjänteessä 1,5 cm repeämä. Kuten asiantuntijalausunnosta ilmenee, yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttäisi voimakasta vammamekanismia, esimerkiksi sellaista, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Pian tapaturman 18.7.2012 jälkeen tehdyssä röntgenkuvauksessa vakuutetulla on todettu rappeumamuutoksia oikeassa olkapäässä, mutta ei tapaturmaisia löydöksiä. Lautakunta katsoo, että todetut rappeumamuutokset ovat todennäköisesti heikentäneet olkapään jännerakenteita ja olennaisesti vaikuttaneet kiertäjäkalvosimen vaurion aiheutumiseen vammamekanismin seurauksena. Koska tapaturmasta riippumaton sairaus on näin ollen joka tapauksessa todennäköisimmin vaikuttanut vamman syntymiseen, rajautuisivat oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle myös tämän seikan johdosta.

Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle oikean olkapään hoitokuluja kuusi viikkoa tapaturman sattumisesta. Esitetyn asiakirjaselvityksen ja lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että tapaturman osuus on tullut riittävästi korvatuksi tämän kuuden viikon kuluessa.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita lisäkorvauksen maksamista.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia