Haku

VKL 639/14

Tulosta

Asianumero: VKL 639/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.11.2015

Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tutkimus- ja hoitokulut. Pysyvä haitta. Polven toistuvat sijoiltaanmenot ja leikkauskomplikaationa aiheutuneet lihasaitiopaineoireyhtymä ja pohjehermon halvaus. Kuinka pitkältä ajalta polven tutkimus- ja hoitokuluja tuli korvata tapaturman lukuun? Oliko vakuutetulle jäänyt tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1997) pelasi 29.7.2007 koulun liikuntatunnilla jalkapalloa, jolloin hän liukastui ja hänen oikea polvensa vääntyi. Tapaturman jälkeen alkoi polven sijoiltaanmenokierre. Sijoiltaanmenojen johdosta tehtiin useita toimenpiteitä. Sääriluun katkaisu- ja kääntöleikkauksen 30.1.2013 komplikaationa A:lle aiheutui lihasaitiopaineoireyhtymä ja pohjehermon halvaus. Korvausta polven hoitokuluista ja pysyvästä haitasta haettiin koulun oppilaille otetusta ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:n oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja 16.8.2013 saakka. Korvauspäätöksessään 5.11.2013 vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen kuluista tämän ajankohdan jälkeen katsoen, että polven tutkimuksen ja hoidon tarve ei johtunut tapaturmasta, vaan polvilumpion rakenteellisesta sijoiltaanmenotaipumuksesta. Tutkimuksissa oli todettu vajaakehittynyt laakea lumpioura, joka altistaa sijoiltaanmenoille. Lisäksi oli todettu korostunut sisäkierto reisiluussa ja korostunut ulkokierto sääriluussa, mikä on myös sijoiltaanmenolle altistava tekijä. Korvauspäätöksellä 15.11.2013 vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvauksen pysyvästä haitasta haittaluokan 2 mukaan.

Asiakkaan valitus

 A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A pyytää Vakuutuslautakuntaa suosittamaan, että tutkimus- ja hoitokulut korvattaisiin myös 16.8.2013 jälkeen ja että pysyvä haitta korvattaisiin haittaluokka 4:n mukaan.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että polven oireiluun 16.8.2013 on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, polven rakenteellinen sijoiltaanmenotaipumus. A katsoo, että vaikka hänen oikean alaraajansa rakenteellisilla poikkeavuuksilla onkin ollut jonkinlaista vaikutusta oireilun syntyyn ja sen pitkittymiseen, ei näitä poikkeavuuksia voida pitää vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla olennaisina tekijöinä aiheutumismekanismissa. Näin ollen hoito- ja haittakorvaukset tulisi maksaa A:lle kokonaisuudessaan, ilman rakennepoikkeavuuksilla perusteltua vähennystä.

Haittaluokkaa määritettäessä tulee ottaa huomioon A:n terveydentilassa tapahtuneet, tapaturmaan syy-yhteydessä olevat muutokset kokonaisuudessaan. Huomioon tulee ottaa pohjehermon osittainen halvaus sekä säären lihasaition paineoireyhtymän hoitamiseksi tehdystä faskiotomiasta seurannut hermovaurio ja tähän liittyvä hermokipu, jonka vuoksi A:lla on käytössä Lyrica-hermokipulääke sekä Panacod. Lisäksi A joutuu käyttämään peroneustukea jatkuvasti, koska kävely ei onnistu ilman sitä. A katsoo, että kyseessä on sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksessä tarkoitettu alaraajan lievä toiminnanvajavuus ja vähintään haittaluokka 4, jonka mukaan korvaus tulee maksaa.

A on hakenut korvausta pysyvästä haitasta myös omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Tästä vakuutuksesta annettua päätöstä koskeva valitus on Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä diaarinumerolla VKL 638/14.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Vahinkotapahtuman 27.9.2007 perusteella korvattava vamma on ollut oikean polven venähdys ja oikean polvilumpion sijoiltaanmeno. Polveen, jossa ei olisi ollut rakenteellista muutosta, olisi tapaturmassa aiheutunut vain venähdys ja kertaluonteinen sijoiltaanmeno, jotka eivät olisi vaatineet toimenpiteitä tai aiheuttaneet pysyvää haittaa.

A:n polvessa on vahingon jälkeen tehdyissä tutkimuksissa todettu polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia rakenteellisia muutoksia eli vajaakehittynyt laakea lumpioura, korostunut sisäkierto reisiluussa ja korostunut ulkokierto sääriluussa. Nämä muutokset ovat olleet ratkaiseva syy sijoiltaanmenoille, joiden vuoksi toimenpide 30.1.2013 on tehty. Se, että sairaus- ja rappeumamuutokset alkavat oireilla vasta tapaturman yhteydessä, ei ole harvinaista. Kuitenkaan se, että oireilu alkaa vasta tapaturman jälkeen, ei näissä tapauksissa ole näyttö syy-yhteydestä. Yhtiö katsoo korvanneensa hoitokuluja virheellisesti liian pitkän ajan tapaturman jälkeen. Myöskään pysyvää haittaa tapaturmasta ei ole aiheutunut. Kuluja ja haittakorvausta ei tulla perimään takaisin. Asiassa ei ole kuitenkaan esitetty perusteita lisäkorvauksille hoitokulujen tai pysyvän haitan osalta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 27.9.200719.6.2014.

Yliopistollisen sairaalan sairauskertomusmerkinnän 27.9.2007 mukaan A on astunut jalkapallopelissä pallon päälle ja saanut silloin oikean polven vääntövamman. Polven sisäsyrjällä on todettu kipua ja varatessa on tuntunut selvä kipu. Polvessa ei ole todettu nestelisää ja lumpio on ollut siirrettävissä ulospäin. Tilaa on pidetty polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilana ja hoidoksi on valittu polvilumpiotuki kahdeksi viikoksi. Polveen on polvilumpion toistuvien sijoiltaanmenojen vuoksi tehty pehmytkudoskiristysleikkaus (Roux-Goldwaith) 16.11.2007. Uusi pehmytkudoskiristystoimenpide (MPFL-rekonstruktio) on tehty 23.2.2010. Kontrollikäyntiä 30.8.2010 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan uusia sijoiltaanmenoja ei ole ollut ja A on pystynyt liikkumaan ja urheilemaan normaalisti. Lumpion on todettu liukuvan pääsääntöisesti reisiluun ulomman nivelnastan päällä, kun se normaalisti kulkee nivelnastojen keskellä.

Yliopistollisen sairaalan puhelinkontaktimerkinnän 10.5.2012 mukaan polvilumpio on mennyt sijoiltaan vuoden vaihteessa ja tämän jälkeen sijoiltaanmenoja on ollut koulun liikuntatunneilla ainakin 34. Kontrollikäyntiä 7.6.2012 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan polvessa on todettu selvä reisiluun lumpiouurteen mataluus (trochleadysplasia). Sairauskertomusmerkinnän 7.9.2012 mukaan A:n polven kuvantamistutkimusten tulkintana on katsottu, että reisiluun sisäkierto ja sääriluun ulkokierto ovat korostuneet. A:lle on 30.1.2013 tehty säären katkaisu- ja kääntöleikkaus (rotaatio- ja varisoiva osteotomia). Sairauskertomusmerkintöjen 3.2.2013 mukaan toimenpiteen komplikaationa on aiheutunut lihasaitiopaineoireyhtymä ja pohjehermon halvaus. Samana päivänä on tehty säären lihaskalvojen halkaisuleikkaus (faskiotomia). Haava on suljettu 7.2.2013. Leikkauskertomuksen 25.3.2014 mukaan A:lle on tehty uusi reisiluun katkaisu- ja kääntöleikkaus nivelpinnan suoristamiseksi.

Poliklinikkakäyntiä 19.6.2014 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan pohjehermon halvaus on hiukan korjautunut niin, että A pystyy hieman koukistamaan varpaitaan ylöspäin, mutta ei vielä nilkkaa. A:lla on käytössä peroneustuki. Kävellessä alaraaja linjautuu nyt erittäin kauniisti ja lumpio pysyy hyvin linjassaan eteen. Kyykätessä lantio tipahtaa oikealla huomattavasti alas, mikä viittaa huonoon pakaralihasvoimaan, ja reisilihaksen ojennusvoima on erittäin puutteellinen myöskin pitkällisen sairastamisen seurauksena. Osteotomiat ovat erittäin hyvin luutumassa eikä röntgenkuvissa ole todettu mitään komplikaation merkkejä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että polvilumpion paikallaan pysyminen riippuu useasta rakenteellisesta tekijästä, kuten polven Q-kulmasta, reisiluun uran muodosta, lumpion korkeudesta, sisäsivun pehmytkudosrakenteiden tukevuudesta sekä reisiluun ja sääriluun välisistä kulmista. On huomioitava, että kasvun myötä rakenteet muuttuvat ja mitä nuoremmalla iällä ensimmäinen sijoiltaanmeno tapahtuu, sitä enemmän rakenteellisilla muutoksilla on vaikutusta.

A:n tapauksessa polvivaivoista ennen 10 vuoden ikää ei ole asiakirjamerkintöjä. Ensimmäinen sijoiltaanmenovaihe on ollut 10 ja toinen 13 vuoden ikäisenä. Terve polvilumpio ei mene tavallisessa polven vääntövammassa sijoiltaan, vaan sijoiltaanmeno vaatisi ulkoisen lumpioon kohdistuvan voiman. Sellaista ei ole A:n tapauksessa kuvattu. Jos terve polvilumpio menisi sijoiltaan, polvesta löytyisi laajempia vaurioita kuin aristus sisäsyrjällä ilman verenpurkaumaa, kuten A:n tapauksessa oli. A:lla on kuvattu reisiluun matala lumpioura sekä reisi- ja sääriluun akselivirheet polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavina tekijöinä. Kivioja arvioi nämä niin merkittäviksi polvilumpion sijoiltaanmenolle altistaviksi rakenteellisiksi ominaisuuksiksi, että ne ovat olleet pääasiallinen syy polvilumpion toistuville myöhemmille sijoiltaanmenoille, ei vuoden 2007 tapaturma. Polven hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 30.8.2010 saakka. Leikkaustoimenpide 30.1.2013 on tehty polven rakenteellisen virheen, ei tapaturmaisen muutoksen korjaamiseksi. Tapaturmasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus vaatimaansa korvaukseen hoitokuluista 16.8.2013 jälkeen sekä haittaluokan 4 mukaisesta pysyvästä haitasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut (…) sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen johdosta, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi (…). Tapaturmana ei myöskään korvata (…) nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…).

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 5.1.1 (Oikeus hoitokorvaukseen) mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja. (…)

Ehtojen kohdan 5.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. (…) Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vammaa, joka aiheutuu lääkinnällisestä toimenpiteestä, ei korvata, ellei toimenpidettä ole suoritettu vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 27.9.2007 pelannut koulun liikuntatunnilla jalkapalloa, jolloin hänelle on pallon päälle astumisen ja liukastumisen seurauksena aiheutunut oikean polven vääntövamma. Tapaturman jälkeen A:lla on todettu kipua oikean polven sisäsyrjällä ja varatessa selvää kipua. Sittemmin polvilumpion sijoiltaanmenoja on ollut toistuvasti. Kuvantamistutkimuksissa A:lla on todettu reisiluun matala lumpioura sekä reisi- ja sääriluun akselivirheet. Leikkaustoimenpiteen 30.1.2013 komplikaatioina on aiheutunut säären lihasaitiopaineoireyhtymä ja pohjehermon halvaus.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n polvessa on tehdyissä kuvantamistutkimuksissa todettu polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia rakenteellisia muutoksia eli reisiluun matala lumpioura sekä reisi- ja sääriluun akselivirheet. Oireilun on voitu katsoa olevan tapaturmaperäistä 30.8.2010 saakka, jolloin on todettu, ettei polvissa ole enää ollut uusia sijoiltaanmenoja ja A on pystynyt liikkumaan ja urheilemaan normaalisti. Toimenpiteen 30.1.2013 tarve ei enää ole johtunut tapaturmasta. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole perustetta suosittaa tutkimus- ja hoitokuluja korvattavaksi enempää kuin mitä vakuutusyhtiö on jo korvannut. Tapaturman seurauksena ei voida katsoa aiheutuneen A:lle pysyvää haittaa. Haitta muodostuu toimenpiteen 30.1.2013 komplikaatioiden seurauksista, jotka eivät tule korvattaviksi vakuutuksesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Koskiniemi

Pesonen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia