Tapahtumatiedot
Vakuutettu lähti syyskuussa 2009 Intian matkalle. Matkalla hän kaatui rappusissa 24.2.2010, jolloin oikea kyynärpää osui maahan. Kyynärpäässä todettiin hiusmurtuma. Vakuutetun 8.3.2010 vakuutusyhtiölle puhelimitse ilmoittaman mukaan hänelle kirjoitettiin kolmen viikon sairausloma.
Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on matkavakuutuksen perusteella korvattava vahinkotapahtuma. Yhtiö korvasi hoitokuluja ja matkakuluja ja ilmoitti, että tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja korvataan enintään kolme vuotta tapaturman sattumisesta. Päätöksen mukaan tämän vahinkotapahtuman perusteella voidaan korvausta suorittaa enintään 23.2.2013 saakka.
Vakuutettu toimitti sittemmin vakuutusyhtiölle 29.7. ja 2.9.2011 päivätyt lääkärintodistuksen ja lääkärinlausunnon, joiden mukaan vakuutettua oli tutkittu ja hoidettu oikean kyynärpään ja vasemman olkapään vuoksi. Lääkärinlausunnossa 2.9.2011 todettiin, että vakuutetun oikeassa kyynärpäässä oli tapaturman jälkeen todettu irtopala, jonka osalta oli päädytty konservatiiviseen hoitoon. Käsi oli ollut välillä jonkin aikaa rauhallisempi, kunnes nyt 1–2 kuukauden aikana se oli alkanut uudelleen kipeytymään. Vakuutetulla oli ollut kyynärpäässä lisääntyvästi vaivaa, oikea kyynärpää oli ollut turvoksissa, aristanut liikkeissä ja erityisesti kiertoliikkeissä aristanut voimakkaasti. Lisäksi vakuutetulla oli ollut vaivaa vasemmassa olkapäässä, kipua, liikerajoitusta ja yösärkyä. Tutkimuksissa todettiin oikean kyynärpään liikkeissä aristusta erityisesti rotaatioissa ja käännöissä. Lisäksi todettiin turvotusta ja kipua fleksiopuolella, erityisesti ulnaarisesti epikondyylin alue aristi tunnusteltaessa voimakkaasti. Vasemmassa olkapäässä ei todettu lihasatrofiaa, liikkeet aristivat ja olivat rajoittuneet. Lääkärinlausunnon mukaan vakuutetulle annettiin vasemman kyynärpään mediaalisen epikondyylin lihasinsertioalueelle puuduteinjektio. Lisäksi vakuutetulle määrättiin tulehduskipulääkettä. 29.7.2011 päivätyssä A-todistuksessa diagnoosiksi oli merkitty M75.1 (kiertäjäkalvosinoireyhtymä).
9.8.2010 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetun oikean kyynärpään vaiva oli taas lisääntynyt. Sairauskertomuksessa todetaan, että vakuutettu oli satuttanut kyynärpään alkuun Intiassa joulukuussa 2009, sittemmin ollut bursiitti, joka punktoitu ja hoidettu. Vakuutetulla on edelleen vaivaa. Röntgentutkimuksessa on todettu olkaluun telan ja värttinäluun pään välissä nivelen sisäinen irtokappale. Sairauskertomuksen mukaan vakuutetulla oli ollut lisääntyvästi vaivaa, oikea kyynärpää turvoksissa, liikkeissä aristaa ja rajoittaa. Diagnoosiksi asetettiin kyynärvarren murtuma (S52) ja muut siteiden ja lihasjänteiden kiinnityskohtien sairaudet (M77).
Lääkärinlausunnossa 28.9.2011 todettiin, että vakuutetun oikean kyynärpään vaiva jatkuu edelleen. Tilanne on hankala ja kaikki kiertoliikkeet aristavat voimakkaasti.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei se maksa korvausta hoitokuluista 29.7.2011 jälkeen, koska tapaturmavamman osuuden katsotaan olevan tällöin ohi ja mahdollisten oireiden tämän jälkeen johtuvan vahinkotapahtumasta riippumattomista oireista. Yhtiöön toimitettujen lääkäriasiakirjojen mukaan vakuutettua on hoidettu 29.7.2011 alkaen olkaluun sisemmän nivelnastan tulehduksen vuoksi, joka on sairausperäinen vaiva. Näin ollen kyynärpään jatko-oireilujen ei voida enää katsoa johtuvan 24.2.2010 sattuneesta tapaturmasta vaan vahinkotapahtumasta riippumattomasta oireilusta.
Valitus
Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiassa. Hän vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut ym. kyseiseen tapaturmaan liittyvät kulut, kuten yhtiö on ilmoittanut ne korvaavansa eli 23.2.2013 asti.
Vakuutettu toteaa, että vakuutusyhtiön lääkärit väittävät, että hänen edelleen kipeänä olevan oikean kyynärpäänsä kivut johtuvat hänelle puoli vuotta sitten sattuneesta vasempaan olkavarteen osuneesta tärähdyksestä. Vakuutettu toteaa, että hänen vasen olkapäänsä oli vain muutaman päivän kipeänä. Levolla se meni ohi. Oikea olkapää on ollut aina terve.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja matkustajavakuutuksen ehtoihin. Matkustajavakuutuksesta korvataan vakuutustapahtumasta vakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneet vahingot vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukaisesti. Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä sekä yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta saatuihin tietoihin. Yksin se seikka, että oireilu on ilmennyt vahinkotapahtuman jälkeen, ei ole riittävä syy-yhteyttä ilmentävä tekijä.
Vakuutetulle sattui vakuutusehtojen mukainen matkatapaturma 24.2.2010, jossa hän loukkasi oikean kyynärpäänsä. Hänelle tehdyissä tutkimuksissa oikeassa kyynärpäässä todettiin irtopala, jonka suhteen päädyttiin konservatiiviseen hoitoon. Käytettävissä olevien hoitotietojen mukaan käsi oli välillä ollut tapaturman sattumisen jälkeen rauhallisempi, mutta kesällä 2011 se oli alkanut kipeytyä uudelleen. Hoitotiedoista käy ilmi, että 29.7.2011 alkaen lääkärin vastaanotoilla on hoidettu vakuutetun oikean olkaluun sisemmän nivelnastan tulehdusta, joka ei ole seurausta tapaturmasta, vaan siitä riippumaton sairaus. Myöskään vakuutetulla todetun vasemman olkapään liikerajoitusten ja vaivojen ei yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja tietämyksen mukaan voida katsoa johtuvan oikean kyynärpään vammasta eikä täten olkapään hoidosta aiheutuneita kuluja voida korvata tämän tapaturman perusteella. 29.7.2011 jälkeen aiheutuneen hoidon tarpeen ei täten voida katsoa olevan syy-yhteydessä vakuutetulle 24.2.2010 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että perusteita vakuutetun hoitokulujen korvaamiselle 29.7.2011 jälkeen ei matkustajavakuutuksen perusteella ole.
Vakuutusyhtiö ei käsittelyn missään vaiheessa sitoutunut maksamaan korvauksia matkustajavakuutuksesta 23.2.2013 asti, vaan vakuutetulle lähetetyissä korvauspäätöksissä mainitaan lisätietona vakuutusehtojen mukainen vahinkotapahtuman enimmäiskorvausaika, joka on kolme vuotta tapaturman sattumisesta. Korvauspäätöksessä mainitaan selvästi, että tämän vahinkotapahtuman perusteella korvausta voidaan suorittaa enintään 23.2.2013 asti ja perusteluissa se, että hoitokuluja voidaan korvata enintään kolme vuotta tapaturman sattumisesta. Korvauspäätökset perustuvat matkustajavakuutusehtoihin.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Vakuutettu toteaa, että jos hoitotiedoista ilmenee, että 29.7.2011 alkaen olisi hoidettu oikean, vasemman tai minkä tahansa olkaluun sisemmän nivelnastan tulehdusta, niin tämä ei pidä paikkaansa millään tavalla. 29.7.2011 sekä ennen että jälkeen hoidot ovat kohdistuneet ainoastaan oikeassa kyynärpäässä olevaan kipuun. Hoitava lääkäri kirjoitti vahingossa kesällä 2011 vasemmasta kyynärpäästä. Kun hän huomasi virheen, hän oikaisi asian ja ilmoitti kysymyksessä olevan ainoastaan oikea kyynärpää. Vakuutettu toteaa, ettei ole missään vaiheessa vaatinut korvauksia olkapäistään. Vakuutettu toteaa, että tapaturmasta johtuen hänen oikeaan kyynärpäähänsä on jäänyt pysyvä haitta ja hän on nykyään suurimman osan aikaa työkyvytön.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä.
Asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai lääkärinlausunnot:
- lääkärintodistus A 10.6.2010
- sairauskertomusmerkintä 9.8.2010
- lääkärintodistus A 9.8.2010
- lääkärintodistus A 29.7.2011
- E-lääkärinlausunto 2.9.2011
- E-lääkärinlausunto 28.9.2011
Pihlajamäen lausunnon mukaan 24.2.2010 vakuutetulle sattunut vahinkotapahtuma on vakuutusyhtiön haltuunottolomakkeessa kuvattu seuraavasti: ”… Lähtenyt syyskuussa 2009 matkalle Intiaan. 24.2. asiakas kaatunut rappusissa, jolloin oikea kyynärpää osui maahan. Kyynärpäähän tuli hiusmurtuma. Lääkäri kirjoittanut 3 vk sairauslomaa."
Lausunnossa todetaan, että varhaisin käytettävissä oleva sairauskertomusmerkintä on päivämäärältä 9.8.2010. Tämän lisäksi käytettävissä on 10.6.2010 päivätty A-lääkärintodistus sekä 9.8.2010 päivätty A-lääkärintodistus. Käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ei ole mahdollista muodostaa erityisen tarkkaa kuvaa 24.2.2010 sattuneeksi ilmoitetun tapaturman jälkeen alkuvaiheessa lääkärin vastaanotolla tehdyistä havainnoista, oirekehityksestä ja tilankuvauksesta, koska varhaisin käytettävissä oleva merkintä on lähes puolen vuoden kuluttua vahinkotapahtuman jälkeen. Työkykyä koskevissa A-lääkärintodistuksissa 10.6.2010 ja 9.8.2010 on merkitty työkykyä alentavaksi sairaudeksi tai vammaksi koodi S52, joka tarkoittaa murtumaa kyynärvarressa. Sairauskertomusmerkintään 9.8.2010 on merkitty tämän lisäksi diagnoosikoodi M77, joka tarkoittaa siteiden ja lihasjänteiden kiinnityskohtien sairauksia (entesopatiat), joka on siis sairausperäiseen oireiluun viittaava diagnoosi.
Sairauskertomusmerkinnästä 9.8.2010 ilmenee, että vakuutettu on satuttanut oikeaa kyynärpäätään alkuun Intiassa ja vaiva kyynärpäässä oli taas lisääntynyt ennen hoitoon hakeutumista. Sairauskertomusmerkinnässä mainitaan myös, että tapaturman jälkeen on hoidettu limapussin tulehdusta (bursiitti), josta on vakuutetulle edelleen vaivaa. Röntgenkuvissa mainitaan todetun kyynärnivelseudussa olkaluun pään ja värttinäluun kyynärnivelen puoleisen pään välissä nivelensisäinen alle 4 mm kokoinen irtokappale, johon kasikirurgin mainitaan suosittaneen konservatiivista hoitoa. Sairauskertomuksen mukaan kyynärpää on aristanut liikkeissä ja siinä on ollut turvotusta ja kipua koukistajalihaspuolella sekä erityisesti kyynärluun puoli on aristanut voimakkaasti. Lääkitykseksi on määrätty tulehduskipulääkkeitä. Lisäksi diagnoosi M77 viittaa siiten, että hoitava lääkäri on epäillyt kyynärpääoireiluun liittyvän myös sairausperäistä oireilua.
Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että käytettävissä olevien sairauskertomusmerkintöjen perusteella vakuutettu on ollut myöhemmin lääkärin vastaanotolla 29.7.2011. Tällöin laaditussa E-lääkärinlausunnossa kuvataan, että käsi on ollut jonkin aikaa rauhallisempi, kunnes 1-2 kuukauden aikana alkanut uudelleen kipeytyä. Tilankuvauksen mukaan oikean kyynärpään liikkeissä aristavat erityisesti kiertoliikkeet ja käännöt, turvotusta ja kipua on koukistajapuolella erityisesti kyynärluun puolella. Olkaluun sivunastan alue on kosketellen aristanut voimakkaasti. Tilankuvauksessa on kuvattu myös vasemman olkapään tilaa, jossa tilankuvauksen mukaan on todettu liikkeissä aristusta ja rajoitusta. Olkavarren nosto sivutietä on onnistunut vaakatasoon ja kosketteluarkuutta on todettu mm. ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityskohdan alueella.
E-lääkärinlausunnon 2.9.2011 mukaan kortisonipuuduteinjektio on annettu vasempaan kyynärpäähän olkaluun sisemmän nivelnastan lihasten kiinnityskohdan seutuun. Vasemman kyynärpään seudun oireilusta ei mainittu kyseisessä E-lääkärinlausunnossa ja tilankuvauksen mukaan oikean kyynärpään kyseinen olkaluun sivunastan seutu oli voimakkaasti aristava, joten on mahdollista, että kyseinen injektio on annettu vasemman kyynärpään sivunastan seutuun. Tähän viittaa E-lääkärinlausunnon diagnoosi M77 l.dx. E-lääkärinlausunnon mukaan vasen olkapää on oireillut, mutta ei kyynärpää eikä vasemman kyynärpään tilankuvausta ole E-lääkärinlausunnossa. Sittemmin E-lääkärinlausunnossa 28.9.2011 todetaan oikean kyynärpään kiputilaa hoidetun kortisonipuuduteinjektiolla oikean kyynärpään sisemmänpuoleiselle olkaluun sivunastan lihasten kiinnittymisalueelle. E-lääkärinlausunnossa 28.9.2011 todetaan oikean kyynärpään vaivan jatkuvan edelleen.
Johtopäätöksenään Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevat asiakirjatiedot ovat vakuutetun tapauksessa edellä kuvatuin osin puutteelliset. Käytettävissä olevista asiakirjatiedoista ei ilmene, minkä kyynärvarren luun murtuman vakuutettu on saanut ja miten kyseinen murtuma on parantunut. Asiakirjatiedoista jää myös epäselväksi, onko röntgenkuvissa mainituksi todettu nivelensisäiseksi mainittu irtokappale ollut jo vanhempi muutos vai onko sillä yhteyttä murtumaan. Röntgenlääkärin lausuntoja röntgenkuvista ei ole käytettävissä, kuten ei myöskään käsikirurgin arviota jatkohoidosta, johon käytettävissä olevissa E-lääkärinlausunnoissa viitataan.
Asiantuntijalausunnon mukaan näillä edellä kuvatuilta osin puutteellisilla asiakirjatiedoilla arvioiden on asianomaisen tapauksessa 29.7.2011 jälkeen oikean kyynärpään oireiluun ollut olennaisesti myötävaikuttamassa olkaluun sivunastan tulehdus, johon viitaten on kirjattu E-lääkärinlausuntoihin 2.9.2011 ja 28.9.2011 diagnoosiksi M77 l.dx., joka tarkoittaa siteiden ja lihasjänteiden kiinnityskohtien sairauksia (entesopatiat), joihin siis olkaluun sisemmän sivunastan tulehdus (M77.0) kuuluu. Lääkärikontaktia 29.7.2011 koskevassa lääkärinlausunnossa 2.9.2011 ilmenee myös, että asianomaisella on tuolloin ollut vaivaa myös vasemmassa olkapäässä, jonka hoitava lääkäri on arvioinut käyttämänsä diagnoosin M75.1 perusteella liittyvän sairausperäiseen olkapään oireiluun.
Lopuksi Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden tapauksessa 29.7.2011 jälkeen tapaturmavamman 24.2.2010 osuus oireilusta on tullut jo sivuutettua ja 29.7.2011 ja 5.9.2011 hoitoon hakeutumiseen johtanut oikean kyynärpään oireilu liittyy hallitsevassa määrin sairausperäiseen olkaluun sivunastan oireiluun, jota on hoidettu mm. kortisonipuuduteinjektiolla ja tulehduskipulääkkeellä
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 1.2 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtokohdan 1.4 mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun- ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtokohdan 2.2.2 mukaan matkasairauden korvattavat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan siihen asti, kun kolme vuotta on kulut vakuutustapahtumasta.
Ehtokohdan mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tai sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Ratkaisusuositus
Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuvatko vakuutetun oikean kyynärpäässä / kyynärvarressa todetut vauriot 24.2.2010 sattuneesta kaatumistapaturmasta vai onko käden oireiluun olennaisesti vaikuttanut muu tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Vakuutuslautakunnalla käytettävistä asiakirjoista ilmenee, että vakuutettu on kaatunut lomamatkallaan Intiassa 24.2.2010 iskien muun muassa oikean kyynärpäänsä maahan, jolloin kyynärpäähän tuli hiusmurtuma. Lääkäri kirjoitti tapaturman johdosta vakuutetulle kolmen viikon sairausloman. Ensimmäinen sairauskertomusmerkintä on päivätty 9.8.2010, jonka jälkeen seuraavat maininnat kyynärpään oireilusta on lääkärinkäynniltä 29.7.2011, jolloin kyynärpäästä on lausunnon mukaan ollut lisääntyvästi vaivaa, aristusta, kipua ja liikerajoitusta. 2.9.2011 lausunnon mukaan kyynärpään viiltävä kipu etenkin kiertoliikkeissä on aiheuttanut sen, että vakuutettu on työkyvytön taksinkuljettajan ammattiinsa ainakin 29.7–31.10.2011 välisen ajan.
Vakuutusyhtiö on katsonut päätöksessään, että 24.2.2010 sattuneen tapaturman osuus kyynärpään oireilusta on tullut korvatuksi 29.7.2011 mennessä. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei tapauksessa ole perusteita hoitokulujen korvaamiselle matkustajavakuutuksesta enää 29.7.2011 jälkeiseltä ajalta. Vakuutettu vaatii, että kyynärpäästä aiheutuneet hoitokulut korvataan 23.2.2013 asti, kuten vakuutusyhtiön päätöksessä on ensinnä ilmoitettu. Vakuutettu toteaa kyynärpään olleen terve ja oireeton ennen 24.2.2010 sattunutta matkatapaturmaa.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiön päätöksessä mainittu kolmen vuoden määräaika hoitokulujen korvaamiselle ole ollut korvauslupaus vaan ainoastaan viittaus vakuutusehdoissa määritellystä hoitokulukorvauksien maksamisen enimmäisajasta, joka on kolme vuotta tapaturman sattumisesta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.4 mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata muun muassa vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki on katsonut lausunnossaan, että 29.7.2011 jälkeen tapaturmavamman 24.2.2010 osuus oireilusta on tullut jo sivuutettua ja 29.7.2011 ja 5.9.2011 hoitoon hakeutumiseen johtanut oikean kyynärpään oireilu liittyy hallitsevassa määrin sairausperäiseen olkaluun sivunastan oireiluun.
Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta pitää epätodennäköisenä, että vakuutetun kyynärpään vaivat johtuisivat enää 29.7.2011 jälkeiseltä ajalta 24.2.2010 sattuneesta tapaturmasta.
Edellä selostetuilla perusteilla lautakunta katsoo, että 24.2.2010 sattuneen tapaturman aiheuttamaa kyynärpäävammaa on korvattu riittävästi 29.7.2011 mennessä. Tämän jälkeinen hoidon tarve ja sairausloma eivät ole enää lautakunnan näkemyksen mukaan lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan.
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.
Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Pesonen. Sihteerinä toimi Hanén.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA