Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1997) pelasi 27.9.2007 koulun liikuntatunnilla jalkapalloa, jolloin hän liukastui ja hänen oikea polvensa vääntyi. Tapaturman jälkeen alkoi polven sijoiltaanmenokierre. Sijoiltaanmenojen johdosta tehtiin useita toimenpiteitä. Sääriluun katkaisu- ja kääntöleikkauksen 30.1.2013 komplikaationa A:lle aiheutui lihasaitiopaineoireyhtymä ja pohjehermon halvaus. A haki 7.11.2013 yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, ettei polven sijoiltaanmeno 27.9.2007 ollut johtunut tapaturmasta, vaan polven rakenteellisesta sijoiltaanmenotaipumuksesta. A:lla oli tapaturman jälkeen todettu selvä reisiluun uoman mataluus, joka altistaa toistuvalle polvilumpion sijoiltaanmenolle. Näin ollen haettua korvausta pysyvästä haitasta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A pyytää Vakuutuslautakuntaa suosittamaan, että vakuutusyhtiö maksaisi pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 4 mukaan lainmukaisine korkoineen. Vaatimus perustuu pohjehermon halvauksen ja hermovaurion aiheuttamiin haittoihin.

A:n polven rakenteellinen poikkeama, reisiluun uoman mataluus, on havaittu vasta vuonna 2007 sattuneen tapaturman jälkeen. Ilman tapaturmaa A olisi tuskin koskaan tullut tietoiseksi hänellä mahdollisesti olevasta piilevästä alttiudesta lumpion sijoiltaanmenolle. On A:n kannalta kohtuutonta, että korvaus evätään sellaisen seikan perusteella, josta hän ei itsekään ole ollut tietoinen ennen tapaturmaa. Lisäksi, vaikka osa sijoiltaanmenoista katsottaisiinkin polven rakenteellisesta poikkeamasta johtuviksi, on sijoiltaanmeno 27.9.2007 johtunut tapaturmasta. Tämän tapaturmavamman johdosta tehdystä toimenpiteestä 30.1.2013 on aiheutunut A:lle pohjehermohalvaus ja lihasaitiopaineoireyhtymä, jonka hoitotoimenpiteestä on aiheutunut hermovaurio. A pyytää Vakuutuslautakuntaa arvioimaan, onko koulussa sattunut tapaturma ollut riittävä aiheuttamaan sijoiltaanmenon myös terveeseen polveen.

A:n valitus koulun oppilaille otetun ryhmätapaturmavakuutuksen perusteella annetusta päätöksestä on Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä diaarinumerolla VKL 639/14.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Yhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Monet rakenteelliset poikkeavuudet, samoin kuin jotkin sairaudet ja/tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumat havaitaan tyypillisesti vasta jonkin tapaturman yhteydessä, kun tehdään tutkimuksia. Vaikka rakenteellinen vamma ei olisi ollut vakuutetun tiedossa tai ei olisi oireillut aiemmin, se ei tee siitä tapaturmavakuutuksesta korvattavaa vaivaa. Koska polven oireilu ja sen tutkimuksen tarve ei ole johtunut tapaturmasta, eivät myöskään oireilun johdosta tehdyn leikkaustoimenpiteen komplikaatiot oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vaikka haitan katsottaisiinkin olevan syy-yhteydessä tapaturmaan, ei haitta ole ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta, mikä on vakuutusehtojen edellytys haittakorvauksen maksamiselle. A:lla ei näin ollen ole oikeutta vaatimaansa korvaukseen pysyvästä haitasta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 27.9.2007-19.6.2014.

Yliopistollisen sairaalan sairauskertomusmerkinnän 27.9.2007 mukaan A on astunut jalkapallopelissä pallon päälle ja saanut silloin oikean polven vääntövamman. Polven sisäsyrjällä on todettu kipua ja varatessa on tuntunut selvä kipu. Polvessa ei ole todettu nestelisää ja lumpio on ollut siirrettävissä ulospäin. Tilaa on pidetty polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilana ja hoidoksi on valittu polvilumpiotuki kahdeksi viikoksi. Polveen on polvilumpion toistuvien sijoiltaanmenojen vuoksi tehty pehmytkudoskiristysleikkaus (Roux-Goldwaith) 16.11.2007. Uusi pehmytkudoskiristystoimenpide (MPFL-rekonstruktio) on tehty 23.2.2010. Kontrollikäyntiä 30.8.2010 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan uusia sijoiltaanmenoja ei ole ollut ja A on pystynyt liikkumaan ja urheilemaan normaalisti. Lumpion on todettu liukuvan pääsääntöisesti reisiluun ulomman nivelnastan päällä, kun se normaalisti kulkee nivelnastojen keskellä.

Yliopistollisen sairaalan puhelinkontaktimerkinnän 10.5.2012 mukaan polvilumpio on mennyt sijoiltaan vuoden vaihteessa ja tämän jälkeen sijoiltaanmenoja on ollut koulun liikuntatunneilla ainakin 34. Kontrollikäyntiä 7.6.2012 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan polvessa on todettu selvä reisiluun lumpiouurteen mataluus (trochleadysplasia). Sairauskertomusmerkinnän 7.9.2012 mukaan A:n polven kuvantamistutkimusten tulkintana on katsottu, että reisiluun sisäkierto ja sääriluun ulkokierto ovat korostuneet. A:lle on 30.1.2013 tehty säären katkaisu- ja kääntöleikkaus (rotaatio- ja varisoiva osteotomia). Sairauskertomusmerkintöjen 3.2.2013 mukaan toimenpiteen komplikaationa on aiheutunut lihasaitiopaineoireyhtymä ja pohjehermon halvaus. Samana päivänä on tehty säären lihaskalvojen halkaisuleikkaus (faskiotomia). Haava on suljettu 7.2.2013. Leikkauskertomuksen 25.3.2014 mukaan A:lle on tehty uusi reisiluun katkaisu- ja kääntöleikkaus nivelpinnan suoristamiseksi.

Poliklinikkakäyntiä 19.6.2014 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan pohjehermon halvaus on hiukan korjautunut niin, että A pystyy hieman koukistamaan varpaitaan ylöspäin, mutta ei vielä nilkkaa. A:lla on käytössä peroneustuki. Kävellessä alaraaja linjautuu nyt erittäin kauniisti ja lumpio pysyy hyvin linjassaan eteen. Kyykätessä lantio tipahtaa oikealla huomattavasti alas, mikä viittaa huonoon pakaralihasvoimaan, ja reisilihaksen ojennusvoima on erittäin puutteellinen myöskin pitkällisen sairastamisen seurauksena. Osteotomiat ovat erittäin hyvin luutumassa eikä röntgenkuvissa ole todettu mitään komplikaation merkkejä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että polvilumpion paikallaan pysyminen riippuu useasta rakenteellisesta tekijästä, kuten polven Q-kulmasta, reisiluun uran muodosta, lumpion korkeudesta, sisäsivun pehmytkudosrakenteiden tukevuudesta sekä reisiluun ja sääriluun välisistä kulmista. On huomioitava, että kasvun myötä rakenteet muuttuvat ja mitä nuoremmalla iällä ensimmäinen sijoiltaanmeno tapahtuu, sitä enemmän rakenteellisilla muutoksilla on vaikutusta.

A:n tapauksessa polvivaivoista ennen 10 vuoden ikää ei ole asiakirjamerkintöjä. Ensimmäinen sijoiltaanmenovaihe on ollut 10 ja toinen 13 vuoden ikäisenä. Terve polvilumpio ei mene tavallisessa polven vääntövammassa sijoiltaan, vaan sijoiltaanmeno vaatisi ulkoisen lumpioon kohdistuvan voiman. Sellaista ei ole A:n tapauksessa kuvattu. Jos terve polvilumpio menisi sijoiltaan, polvesta löytyisi laajempia vaurioita kuin aristus sisäsyrjällä ilman verenpurkaumaa, kuten A:n tapauksessa oli. A:lla on kuvattu reisiluun matala lumpioura sekä reisi- ja sääriluun akselivirheet polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavina tekijöinä. Kivioja arvioi nämä niin merkittäviksi polvilumpion sijoiltaanmenolle altistaviksi rakenteellisiksi ominaisuuksiksi, että ne ovat olleet pääasiallinen syy polvilumpion toistuville myöhemmille sijoiltaanmenoille, ei vuoden 2007 tapaturma. Polven hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 30.8.2010 saakka. Leikkaustoimenpide 30.1.2013 on tehty polven rakenteellisen vian, ei tapaturmaisen muutoksen korjaamiseksi. Tapaturmasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 27.9.2007 seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). (…) Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/1986) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. (…)

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos (…)

3) pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.2 (Leikkaus-, hoito- ja muut lääkinnälliset toimenpiteet) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman tai matkasairauden hoitamiseksi.  

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vammaa, joka aiheutuu lääkinnällisestä toimenpiteestä, ei korvata, ellei toimenpidettä ole suoritettu vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 27.9.2007 pelannut koulun liikuntatunnilla jalkapalloa, jolloin hänelle on pallon päälle astumisen ja liukastumisen seurauksena aiheutunut oikean polven vääntövamma. Tapaturman jälkeen A:lla on todettu kipua oikean polven sisäsyrjällä ja varatessa selvää kipua. Sittemmin polvilumpion sijoiltaanmenoja on ollut toistuvasti. Kuvantamistutkimuksissa A:lla on todettu reisiluun matala lumpioura sekä reisi- ja sääriluun akselivirheet. Leikkaustoimenpiteen 30.1.2013 komplikaatioina on aiheutunut säären lihasaitiopaineoireyhtymä ja pohjehermon halvaus.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n polvessa on tehdyissä kuvantamistutkimuksissa todettu polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia rakenteellisia muutoksia eli reisiluun matala lumpioura sekä reisi- ja sääriluun akselivirheet. Lautakunta pitää kuvatun tapaturman tapaturmamekanismia riittävänä aiheuttamaan tapaturman jälkeen todetun polvilumpion sijoiltaanmenon, mutta ei A:lla kuvatun kaltaista sijoiltaanmenotaipumusta. Lautakunta katsoo oireilun olleen tapaturmaperäistä enintään 30.8.2010 saakka, jolloin on todettu, ettei polvessa ole enää ollut uusia sijoiltaanmenoja ja A on pystynyt liikkumaan ja urheilemaan normaalisti. Toimenpiteen 30.1.2013 tarve ei enää ole johtunut tapaturmasta, vaan polvessa todetusta rakenteellisesta poikkeavuudesta. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei tapaturman seurauksena voida katsoa aiheutuneen A:lle pysyvää haittaa. Haitta muodostuu toimenpiteen 30.1.2013 komplikaatioiden seurauksista, jotka eivät tule korvattaviksi vakuutuksesta. Haitta ei myöskään lautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan ole ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Koskiniemi

Pesonen