Tapahtumatiedot
Kroonista keuhkoahtaumatautia sairastava vakuutettu (s. 1938) oli lomamatkalla Kanarian saarilla maaliskuussa 2013. Lomamatkan aikana hänen keuhkosairautensa oireet pahenivat ja vakuutettu hakeutui lääkärin hoitoon 19.3.2013. Lääkäri määräsi hänelle levofloksasiinikuurin. Kahden päivän kuluttua antibioottikuurin aloittamisesta vakuutetun akillesjänteet tulehtuivat. Vakuutettu hakeutui uudestaan lääkäriin ja sai toisen antibioottikuurin. Kotiinpaluun jälkeen vakuutettu hakeutui lääkäriin 28.3.2013 ja vietti seuraavat 14 vuorokautta sairaalahoidossa. Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetun matkalla saaman hoidon sekä kotimaassa annettua hoitoa 29.3.2013 asti. Vakuutettu hakee korvausta sairaalahoitojaksosta 30.3‒12.4.2013.
Vakuutusyhtiön päätökset
Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksiä 11.6.2013, 28.6.2013, 24.7.2013, 3.9.2013 ja 27.9.2013.
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle keuhkoahtauman pahentumasta aiheutuneina kuluina lääkärikäynnit matkakohteessa 19.3.2013 ja 23.3.2013 sekä lääke- ja taksikulut matkakohteessa. Lisäksi vakuutusyhtiö on päätöksessään 24.7.2013 ilmoittanut korvaavansa tutkimus- ja hoitokuluja 29.3.2013 saakka. Vakuutusyhtiön mukaan akillesjänteen tulehdus on seurausta vakuutetun kroonisen keuhkoahtaumataudin pahentumisesta. Ennen matkaa vakuutetulla olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahentumisesta korvataan vakuutusehtojen mukaan vain välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset enintään seitsemän päivän ajalta. Vakuutusyhtiö ei pidä kotimaassa matkalta paluun jälkeen annettua hoitoa välttämättömänä ensiapuhoitona. Lisäksi yhtiö korostaa vakuutusehdoissa olevaa edellytystä hoidon välttämättömyydestä. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan akillesjänteen ärsyyntyminen tai tulehtuminen ei sellaisenaan edellytä sairaalahoitoa, vaan sairaalahoidon tarve on johtunut muista syistä, kuten vakuutetun korkeasta iästä.
Valitus
Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin. Vakuutetun näkemyksen mukaan akillesjänteiden tulehtuminen ja osittainen repeämä täyttää vakuutusehdoissa mainitut matkasairauden edellytykset. Sairaus on alkanut ja sen ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana. Vakuutettu sai sairauteen hoitoa matkan aikana ja etenkin 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.
Vakuutettu on ollut akillesjänteiden oireiden vuoksi matkan loppuajan käytännössä pyörätuolipotilaana, eikä hän ole kyennyt liikkumaan omin jaloin. Myös kotiinpaluun aikana hän on ollut pyörätuolissa koneeseen noustessa ja sieltä poistuessaan. Kotiinpaluuvuorokauden aikana vakuutettu on viety ambulanssilla sairaalaan, jossa ensin epäiltiin alaraajoihin puhjennutta ruusuinfektiota. Myöhemmin diagnoosiksi vahvistui kuitenkin levofloksasiinin aiheuttama akillesjänteen repeämä ja tulehdus. Sairauskertomusten mukaan vakuutettu ei ole pystynyt 30.3.2013 ”varailemaan jalkoihinsa”. Vakuutetun sairaalajakson aikana hän on kuntoutunut hiljalleen kävelykuntoiseksi tukeutuen taso-Fordiin. Vakuutettu tarvitsi apuvälinettä myös viikkoja kotiutumisen jälkeen. Sittemmin vakuutettu on kuntoutunut täysin.
Vakuutusyhtiön esittämä päätelmä siitä, että akillesjänteiden repeämä ja tulehdus on syy-yhteydessä vakuutetun krooniseen sairauteen, on vakuutetun näkemyksen mukaan virheellinen. Sairaalahoitoa vaatinut sairaus on ollut matkan aikana alkanut, virheellisesti määrätyn lääkeaineen aiheuttama haittavaikutus. Vakuutettu vaatii korvausta myös terveyskeskuksen vuodeosastolla vietetyn 14 vuorokauden hoitojakson kuluista. Vakuutusyhtiön väite siitä, että akillesjänteiden repeämä ja tulehdus ei edellyttäisi sairaalahoitoa on vakuutetun mielestä vähättelyä ja päätöksen hoidon tarpeesta kotimaassa tekivät yliopistosairaalan lääkärit. Vakuutusyhtiö oli myös epäillyt vakuutetun korkeaa ikää syyksi sairaalahoidon tarpeeseen, vaikka vakuutettu on tervehdyttyään ollut hyvässä kunnossa ja kyennyt syksyllä hirvimetsälle, halkosavottaan sekä saanut ajokorttinsa uudistettua.
Vakuutusyhtiön vastine
Asiassa on kiistatonta se, että vakuutettu sairastaa kroonista keuhkosairautta, jonka oireet pahenivat ulkomaanmatkan aikana. Ulkomailla hoidoksi määrätty lääke on aiheuttanut akillesjänteen ärtymisen ja tulehtumisen. Vakuutettu on hakenut korvausta sairaalahoitojaksosta kotimaassa, jonka aikana vakuutettua on hoidettu akillesjännevaivan vuoksi.
Vakuutusehtojen kohdan 6.1. mukaan ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset enintään 7 päivän ajalta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia.
Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulla todettu akillesjännetulehdus on syy-yhteydessä ennen matkan alkua tiedossa olleeseen keuhkosairauteen ja siihen annettuun hoitoon. Akillesjännetulehdusta ei voida katsoa vakuutusehtojen näkökulmasta omaksi itsenäiseksi sairaudekseen, vaan kyse on keuhkosairauden hoitoon liittyvästä hoitokokonaisuudesta.
Yleisesti hyväksytty korvauskäytäntö on vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan , että osana korvattavaa matkasairautta korvataan kaikki kyseiseen sairauteen syy-yhteydessä olevat hoidot. Esimerkiksi matkalla kuumeflunssaan sairastunut vakuutettu saa korvauksen myös flunssan jälkitautina ilmenneestä silmätulehduksesta. Mikäli tällaisissa tilanteissa hoidon haittavaikutus ja jälkisairaus katsottaisiin omaksi itsenäiseksi sairaudekseen, vakuutetuilla ei olisi oikeutta korvaukseen kotimaassa alkaneista oireista.
Samaa korvauskäytäntöä soveltaen vakuutetulla tiedossa olevan sairauden hoidon aiheuttamaa haittavaikutusta ei ole katsottava omaksi sairaudekseen. Kun hoidon haittavaikutus on suorassa syy-yhteydessä tiedossa olevaan sairauteen ja sen hoitoon, kyse ei ole omasta itsenäisestä sairaudesta, eikä vakuutetulla siten ole oikeutta korvaukseen matkasairauden hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö katsoo lisäksi, että akillesjännetulehdus itsessään ei ole sairaalahoitoa edellyttävä sairaus. Sairaalahoitoon ovat myötävaikuttaneet muut akillesjännetulehduksesta riippumattomat tekijät.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutusehdot
Matkavakuutuksen ehtojen kohdan 6.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottu saaneen alkunsa matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.
Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset enintään 7 päivän ajalta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.
Ehtojen kohdan 6.3 mukaan matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 45 vuorokautta on kulunut hoidon alkamisesta.
Ehtojen kohdan 6.3.1 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus ja hoito on lääkärin määräämää. Lääkärin tulee olla asianomaisessa maassa laillistettu ja rekisteröity lääkäri ja hän ei saa olla vakuutetun sukulainen. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta välttämättömiä. Hoito tulee antaa viranomaisten sairaalaksi määrittelemässä laitoksessa, joka diagnosoi ja hoitaa lääketieteellisin menetelmin loukkaantuneita ja sairaita henkilöitä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun akillesjänteiden oireet määriteltävä sellaiseksi matkasairaudeksi, jonka hoidosta matkan jälkeen kotimaassa aiheutuneet kustannukset olisivat matkavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavia. Lisäksi on kysymys siitä, ovatko vakuutetun akillesjänteiden oireet edellyttäneet sairaalahoitoa kotimaassa.
Vakuutusehtojen mukaan matkasairauden määritelmä edellyttää, että sairaus vaatii lääkärin hoitoa ja sairaus tai sen ensioireet ovat alkaneet matkan aikana tai sairauden voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin katsoa alkaneen matkan aikana. Lisäksi matkasairaudeksi luokittelu edellyttää, että vakuutetulla ei ole ollut kyseistä sairautta tai sen oireita ei ole ilmennyt ennen matkan alkamista.
Asiassa on riidatonta se, että vakuutetulla ei ole ollut akillesjänteen oireita ennen matkalle lähtöä, eikä vakuutetulla jo ennen matkaa olleen kroonisen keuhkoahtaumataudin tunnettuihin oireisiin kuulu akillesjänteen oireita. Riidatonta on myös, että akillesjänteiden oireet alkoivat vakuutetulle matkan aikana kroonisen keuhkoahtaumataudin pahentumisen hoitamiseksi 19.3.2013 määrätyn levofloksasiinikuurin jälkeen. Levofloksasiinin harvinaisena haittavaikutuksena tunnetaan jänteiden (useimmiten akillesjänteen) tai nivelsiteiden kipeytyminen ja tulehdus, josta voi seurata myös repeämä.
Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutetun akillesjänteiden oireet täyttävät ehtojen mukaiset matkasairauden kriteerit, koska akillesjänteen oireet eivät kuulu osaksi vakuutetun kroonista keuhkoahtaumatautia, oireet ovat ilmenneet ensimmäistä kertaa matkan aikana ja oireet ovat vaatineet lääkärin hoitoa. Siten vakuutetun akillesjänteiden oireita tulee lautakunnan näkemyksen mukaan tarkastella matkasairautena.
Lautakunnan käytettävissä olevista selvityksistä ei ilmene, että vakuutettua olisi hoidettu sairaalajakson aikana muusta syystä kuin akillesjänteiden oireiden vuoksi. Lisäksi vakuutettu ei ole 30.3.2013 sairauskertomuksen mukaan pystynyt seisomaan jalkojensa varassa akillesjänteiden oireiden vuoksi, vakuutettu on saanut suonensisäisesti antibioottia ja hänet on ohjattu terveyskeskuksen osastolle jatkohoitoon päivystävän lääkärin toimesta. Koska selvityksistä ei muuta ilmene, lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle akillesjänteiden oireiden hoidosta aiheutuneet kulut ehtojen mukaisesti matkasairautena.
Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola, Rusanen. Sihteerinä toimi Koskinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA