Tapahtumatiedot

A:n (s. 1934) puhelimitse 8.7.2014 tekemän vahinkoilmoituksen perusteella tehdyn kirjauksen mukaan 4.10.2013 A oli kaatunut pyörällä ja ottanut käsillä vastaan. Hänelle oli ilmoituksen mukaan tullut oikean käden peukaloon jännevamma. Vakuutusyhtiön yksityistapaturmavakuutusta koskevan päätöksen mukaan kaatumisesta 4.10.2013 on aiheutunut peukaloon korkeintaan lievä ruhjevamma. A:n leikkaushoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomasta nivelrikosta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Valituksensa mukaan hän kaatui 4.10.2013 suoraan pyörän ohjaustangon päälle. A loukkasi oikean kätensä peukalonivelen otettuaan tukea käsillään. Hoitoon hän ei hakeutunut heti, koska ulkopuolisia ruhjeita ei ollut. Hän hoiti alkuvaiheessa vammaa kipulääkkeillä. Peukalonivel alkoi oirehtia muutaman päivän kuluttua ja se mustui. Valituksen mukaan käyntimerkintä [lokakuulta 2013], jossa viitataan oireiden alkamiseen kaksi kuukautta ennen vastaanottoa, on virheellinen. A on kertonut kahden aikaisemman viikon aikana olleesta oireilusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vuoden 2013 lääketieteellisessä selvityksessä ei ole kuvattu tapaturmaa eikä tuoreita tapaturman aiheuttamia löydöksiä. A:lle on voinut aiheutua kaatumisesta korkeintaan lievä ruhjevamma. Hänen peukalonsa alueen löydökset ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä, kuluma- ja rappeumamuutoksia.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 22.5.2015, käynti­merkinnät 10.10.2013 (allekirjoitettu 25.11.2014), 25.10.2013, 20.11.2013, 5.12.2013, 22.8.2014, 24.2.2015, 28.5.2015 ja 15.7.2015 sekä leikkauskertomus 23.10.2014, röntgenlähete 25.10.2013 ja röntgenlausunto 5.11.2013.

Käyntimerkinnän 10.10.2013 mukaan A:lla on ollut noin kahden kuukauden ajan oikean käden peukalon tyvinivelen särkyä. Alkuun oli ollut reilummin turvotusta. Vieläkin rasituksen jälkeen ilmeni lievää turvotusta. Tutkimuksessa todettiin lievää turvotusta kauttaaltaan tyvinivelessä, ei kuumotusta tai punoitusta. Tunnusteltaessa nivelessä oli yleistä arkuutta. Peukalon koukistus oli vajaa kivun ja turvotuksen takia. Diagnoosimerkintänä käynniltä oli oikean peukalon tyvinivelen tulehdus.

Käyntimerkinnän 25.10.2013 esitietojen mukaan A:lla oli ollut oikean käden kipuja pidempään ilman tapaturmaa. Välillä myös vasen peukalo kipuili. Arin kohta oli oikean peukalon tyvinivel, jossa oli selvää turvotusta ja välillä kipu säteile ranteeseen asti. Tutkittaessa oikean peukalon tyvinivelen seudussa oli selvää turvotusta, mutta ei kuumotusta.

Tutkimuspyynnön 25.10.2013 mukaan A:n oikeassa kädessä oli ollut kipuja pidempään ilman tapaturmaa. Röntgenlausunnon 5.11.2013 mukaan oikean peukalon tyvinivelessä oli osittainen sijoiltaanmeno ja pientä kystistä rappeumaa kämmenluun päässä. Muutoin tyvinivelet ovat säännölliset. Sormien pikkunivelissä ei ollut nivelrikkoon viittaavaa.

Käyntimerkinnän 5.12.2013 mukaan esitietojen perusteella oikean käden peukalon tyvinivelessä on ollut kipua ainakin kuukauden verran. Tutkimuksessa ei havaittu turvotusta. Tunnusteltaessa oikean peukalon tyvinivel aristi hieman. Merkinnän mukaan A ei muistanut selvää vammaa.

Käyntimerkinnän 22.8.2014 mukaan A oli kaatunut polkupyörällä 10/2013 ja loukannut oikean peukalon. Hänellä oli nivelrikkomuutoksia ja ainoaksi hoitovaihto­ehdoksi katsottiin nivelen jäykistys. A:n oikean peukalon tyvinivel jäykistettiin leikkauksessa 23.10.2014.

Käyntimerkinnän 24.2.2015 mukaan 5.11.2013 otetuissa röntgenkuvissa oli oikean peukalon tyvinivelessä todettavissa nivelrikkomuutoksia. Käsi ei kuitenkaan ollut oireillut [ennen vahinkotapahtumaa 4.10.2013], joten on teoriassa mahdollista, että nivelsidevamma tapaturman yhteydessä on edistänyt oireita.

Käsikirurgin E-lääkärinlausunnon mukaan esitietojen perusteella vaikuttaa siltä, että A on saanut oikean peukalon tyviniveleen laajan kapselivaurion ja hänelle on kehittynyt trauman jälkeinen nivelrikko.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:n oikean käden peukalon alueen hoidontarve aiheutunut vahinkotapahtumasta 4.10.2013.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapa-turma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 ”Muun sairauden tai vian myötävaikutus” mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tässä asiassa loppuvuoden 2013 sairauskertomusmerkinnöissä on kuvattu A:n oikean peukalon tyvinivelen oireita. A:lle 5.11.2013 tehdyn käsien röntgentutkimuksen lausunnon mukaan hänen oikean peukalonsa tyvinivelessä oli osittainen sijoiltaanmeno ja pientä kystistä rappeumaa kämmenluun päässä. Ensikäynnin 10.10.2013 merkinnässä ei ole mainintaa tapaturmasta. Lisäksi käyntimerkinnöissä 25.10.2013 ja 5.12.2013 on viitattu siihen, että oireiden taustalla ei ole tapaturmaa. Lääketieteellisessä selvityksessä tapaturmavammaan viitataan vasta käyntimerkinnän 22.8.2014 yhteydessä.

On yleisesti tunnettua, että nivelrikkomuutoksia voi muodostua ilman ulkoisen vamman vaikutusta tai ulkoisen vamman aiheuttamana. Tässä tapauksessa röntgentutkimuksessa 5.11.2013 A:n oikean peukalon tyvinivelen alueella havaitut rappeumamuutokset viittaavat siihen, että kysymyksessä ei olisi vahinkotapahtumasta 4.10.2013 aiheutunut muutos. Vuoden 2013 käyntimerkinnöissä ei ole kuvattu oikean peukalon oireisiin liittyvää tuoretta tapaturmaa, mikä seikka myös viittaa siihen, että A:n kuvaama 4.10.2013 sattunut vahinkotapahtuma on ollut vammamekanismiltaan vähäinen.

Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että röntgentutkimuksessa 5.11.2013 havaittu oikean peukalon tyvinivelen osittainen sijoiltaanmeno liittyy vahinkotapahtumasta 4.10.2013 riippumattomaan nivelrikkokehitykseen. Lautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että A:lle olisi vahinkotapahtumassa 4.10.2013 aiheutunut vammaa, joka olisi syynä puheena olevaan hoidontarpeeseen.

Asiassa esitetty selvitys huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo jäävän selvittämättä, että A:n oikean peukalon alueen hoidontarve olisi miltään osin aiheutunut 4.10.2013 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Lopputulos

Tapauksessa jää osoittamatta, että 4.10.2013 sattunut vahinkotapahtuma olisi aiheuttanut A:lle oikean peukalon alueen hoidontarvetta. Vakuutuslautakunta ei suosita korvauksen maksamista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Sibakov