Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 14.6.2014 mukaan koira hyppäsi vakuutettu A:n (s. 1953) syliin 26.12.2013 ja osui huuleen ja hampaisiin. Tapaturman yhteydessä kruunu katkesi edestä ja etuhammas lohkesi ja murtui. Hammas d. 12 hoidettiin muovikruunulla, mutta tulehtui sittemmin ja hammas jouduttiin poistamaan. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää mm. turvan pysyvän hammasvamman varalta.

Vakuutusyhtiö totesi päätöksessään, että A:n yksityistapaturmavakuutus oli tullut voimaan 7.3.2014. Koska vakuutus ei ollut ollut voimassa tapaturman sattumishetkellä, ei haettua korvausta voitu maksaa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A:lla on ollut syytä olettaa etuhampaan olevan kunnossa tapaturman jälkeen, koska häntä hoitanut hammaslääkäri on näin sanonut. Haitta on ilmennyt vasta 8.4.2014 eli vakuutuksen tultua jo voimaan. Hampaat ovat vahingoittuneet lopullisesti, kaksi etuhammasta liikkuu vaurioituneen vieressä ja A:lla on poistetun hampaan tilalla proteesi, joka ei toimi. Proteesi vaurioittaa viereisiä hampaita eikä sen kanssa voi ruokailla.

A katsoo, ettei yhtiö voi vedota siihen, että tapaturma on sattunut jo ennen vakuutuksen voimaantuloa. Kaikilla A:n ikäisillä on aiempia hammaslääkärikäyntejä, ja mikäli ehtoja tulkittaisiin vakuutusyhtiön esittämällä tavalla, ei korvauksia saisi kukaan. Vakuutusta tehtäessä ei ole kysytty A:n aiemmasta terveydentilasta mitään.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus hakemaansa pysyvän hammasvamman korvaukseen tapaturman 26.12.2013 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.3 (Pysyvä hammasvamma) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuva tapaturman aiheuttama pysyvä hammasvamma yhteen tai useampaan hampaaseen.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttaa pysyvä hammasvamma, joka sattuu vakuutuksen voimassaoloaikana tapaturman seurauksena. A:n tapaturma on vahinkoilmoituksen ja Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun hammaslääkärin lausunnon perusteella sattunut ja tapaturman seurauksena tullut hampaan d. 12 sittemmin hampaan poistamiseen johtanut katkeaminen aiheutunut 26.12.2013, kun vakuutus on tullut voimaan 7.3.2014. Koska vakuutus ei ole ollut voimassa tapaturman sattumishetkellä ja vamman aiheutumishetkellä, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole oikeutettu vaatimaansa pysyvän hammasvamman korvaukseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander