Haku

VKL 63/16

Tulosta

Asianumero: VKL 63/16 (2016)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 18.05.2016

Tuliko mahalaukun ohitusleikkaus korvata sairausvakuutuksesta? Liitännäissairaudet. Rajoitusehdot. Liikalihavuutta koskeva rajoitus.

Tapahtumatiedot

A:lle (s. 1954) on 17.8.2015 tehty mahalaukun ohitusleikkaus, jonka kuluista hän on hakenut korvausta sairausvakuutuksesta. Ennen leikkausta A:n painoindeksi oli ollut 41 kg/m². Hän oli sairastanut myös verenpainetautia, uniapneaa ja polvien kulumaa. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta kuluja viitaten liikalihavuutta koskevaan rajoitukseen.

Asiakkaan valitus

A vaatii leikkauksen kulujen korvaamista. Hän kertoo sairastaneensa uniapneaa noin vuoden ennen leikkausta. Tästä ajasta hän oli käyttänyt yhdeksän kuukautta ylipainelaitetta. Uniapnea parani leikkauksella, eikä hän ole enää tarvinnut laitetta. Myös verenpaine on leikkauksen jälkeen normalisoitunut.

A toteaa olleensa ylipainoinen, mutta tämä on johtunut hänen mahalaukkunsa poikkeavasta asennosta ja sijainnista. Tuki- ja liikuntaelinvaivat ovat johtuneet häntä kohdanneesta tapaturmasta, ei ylipainosta.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja kuorsauksen hoidosta, ellei kyseessä ole tutkimuksella varmistetun uniapnean hoito. A:n uniapnea on rekisteröity vuonna 2014. Kuorsaus on toinen uniapnean keskeisistä oireista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan mahalaukun ohitusleikkauksessa on kysymys ensisijaisesti liikalihavuuden hoidosta, vaikka A on hakeutunut leikkaukseen parantuakseen uniapneasta. Mahalaukun ohitusleikkausta tai muuta lihavuuden hoitoa ei tehdä, ellei kyse ole sairaalloisesta ylipainosta. Kysymys on korvauspiirin ulkopuolelle rajautuvasta liikalihavuuden hoidosta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 18.3.2015 ja 21.10.2015, sairauskertomusmerkinnät 22.10.2014, 3.11.2014, 20.2.2015, 18.3.2015, 7.4.2015, 3.6.2015, 8.6.2015, 11.6.2015 ja 15.10.2015 sekä leikkauskertomus 17.8.2015.

Sairauskertomusmerkinnän 22.10.2014 mukaan A:lle oli tehty unitutkimus. Merkinnän esitietoihin on kirjattu A:n kuvaus siitä, että hän kuorsaa useimpina öinä tasaisesti, mutta melko äänekkäästi. Merkinnän yhteenvedon mukaan tutkimuksessa A:lla todettiin ylähengitysteiden unenaikaisesta ahtautumisesta johtuva uniapnea.

Sairauskertomusmerkinnän 3.11.2014 mukaan A:lle määrättiin CPAP-laite [hengitysmaski]. Saman merkinnän mukaan A kärsii astmasta. Merkinnän 20.2.2015 mukaan A:lle tehtiin kaulan valtimoiden ultraäänitutkimus ja kilpirauhasta tutkittiin.

E-lääkärinlausunnon 18.3.2015 mukaan A tulee lihavuusleikkausarvioon. Hänellä on ollut ylipainoa 25 vuotta ja vaikeampaa ylipainoa ainakin 10 vuoden ajan. Ylipainon oireina/liitännäissairauksina A:lla on uniapnea, ruokatorventulehdus ja tuki- ja liikuntaelinten sairauksia. A:n tavoitteena oli parantua uniapneasta ja pystyä liikkumaan kunnolla. A:n painoindeksi oli 39,4 kg/m² (pituus 173 senttimetriä ja paino 118 kilogrammaa). Lausunnon mukaan A:lla oli vaikea obesiteetti eikä konservatiivisista hoidoista ole riittävää apua. Lisäksi hänellä on liitännäissairauksia. Lausunnon mukaan lihavuusleikkauksen kriteerit täyttyvät ja siitä olisi A:lle merkittävää apua.

Sairauskertomusmerkinnän 7.4.2015 mukaan käynnin aiheena oli koholla oleva verenpaine ja oikean yläraajan puutuminen. Merkinnän mukaan A:lla oli verenpainelääkitys.

Sairauskertomusmerkinnän 8.6.2015 mukaan A:n painoindeksi oli tuolloin 41 kg/m². Laihdutusleikkauksen indikaatio täyttyy. Koska A:n painoindeksi on enemmän kuin 39 kg/m², kysymyksessä ei ole hyvinvointihoito tai -leikkaus. Merkinnän mukaan A:lle on tehty maaliskuussa 2015 sydämen ultraäänitutkimus, jonka tulos oli muutoin normaali, mutta merkintä ”vähäisestä sydämen laajentumisesta”. A:lla on lisäksi todettu refluksisairaus ja rasvamaksa. Diagnoosi­merkintöinä olivat tavallinen lihavuus, essentiaalinen verenpainetauti ja ylävatsavaiva.

Leikkauskertomuksen 17.8.2015 mukaan A:lle tehtiin mahalaukun ohitusleik­kaus. Esitietojen perusteella hänellä oli pitkäaikainen sairaalloinen lihavuus (obesitas morbida), jonka liitännäissairautena verenpainetauti, uniapnea ja tuki- ja liikuntaelinten sairauksia.

E-lääkärinlausunnon 21.10.2015 mukaan A oli 15.10.2015 laihtunut 7 kilogrammaa sitten leikkauksen. Hän oli voinut jättää CPAP-laitteen pois. Myös polvi­oireet ja refluksi olivat helpottaneet.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön korvata A:lle leikkauksesta 17.8.2015 aiheutuneet hoitokulut.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 Korvattavat hoitokulut mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä, Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä hoitokuluista korvataan [muun muassa]

- maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä,

- sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuskirjan mukaiseen päivittäiseen enimmäismäärään saakka. Enimmäismäärä ei koske tapaturmavammoja.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3.1 [s]airauden hoitokuluina ei korvata [muun muassa]

- liikalihavuutta eikä ensisijaisesti elämänlaatua parantavan hoidon kustannuksia, ellei kyse ole lääkevalmisteista, jotka on korvattu sairaanhoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perusteella.

- kuorsauksen hoitoa, ellei kyseessä ole unirekisteröinnillä varmistettu uniapnea.

Vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutuksessa on lisäksi pysyvät keuhkoastmaa, allergista nuhaa tai allergista silmätulehdusta ja ristipurentaa tai alaleuan lyhennysleikkauksen jälkitilaa koskevat rajoitukset.

Asian arviointi

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. A:n vakuutuksen vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata liikalihavuutta. Vakiovakuutusehdoissa tai A:n vakuutuskirjaan merkityissä yksilöllisissä sopimusehdoissa ei ole esimerkiksi uniapneaa tai verenpainetautia koskevia nimenomaisia rajoituksia.

Lääketieteellisen selvityksen perusteella A on kärsinyt lihavuudesta. Hänen painoindeksinsä ennen mahalaukun ohitusleikkausta on ollut 41 kg/m². A:lla oli lisäksi todettu muun muassa uniapnea, joko hoitoasiakirjojen mukaan on ollut lihavuuden liitännäissairaus.

Käytettävissä olevista hoitoasiakirjoista ilmenee, että tässä tapauksessa ensisijaisena syynä A:n hoidontarpeeseen on ollut hänen merkittävä ylipainonsa. A:lle on tehty mahalaukun ohitusleikkaus, jonka tarkoituksena on ollut vaikuttaa hänen lihavuuteensa. Liikalihavuudesta aiheutuvat hoitokulut on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Kun mahalaukun ohitusleikkauksen syynä on ollut korvauspiirin ulkopuolelle rajautuva liikalihavuuden hoitaminen, ei aiheutuneita kuluja tee korvattavaksi se seikka, että toimenpide on sittemmin vaikuttanut myös A:n muiden, mahdollisesti vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvien sairauk­sien tilaan.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön kielteinen korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia