Tapahtumatiedot

Vahingonkärsijä K.J. (s. 1954) oli toipumassa hänelle 27.8.2009 suoritetusta oikean olkapään tekoniveloperaatiosta, jonka taustalla oli 3.10.2008 sattunut tapaturma. Vahinkopäivänä 19.9.2009 K.J. oli ulkoiluttamassa koiraansa, kun vakuutuksenottaja K.M:n poika ei pystynyt pidättelemään omaa koiraansa seurauksin, että K.J. oli napannut refleksinä kiinni vakuutuksenottajan koiran hihnasta toipumisvaiheessa olleella oikealla kädellään. Vahingon johdosta K.J:n olkapää oli leikattava uudestaan.

K.J. haki korvausta 19.9.2009 vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneesta tilapäisestä haitasta sekä olkapäähän jääneestä pysyvästä haitasta K.M:n vastuuvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan vahingon ja maksoi K.J:lle korvausta tilapäisestä haitasta sekä kosmeettisesta haitasta.

Pysyvän haitan korvauksen osalta yhtiö katsoi, että 19.9.2009 sattunut vahinko on aiheuttanut K.J:lle 27.8.2009 suoritetun aiemman operaation paranemisen pitkittymistä, mutta ei kuitenkaan olkapään pysyvää haittaa.

Valitus

K.J. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen pysyvän haitan osalta ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan K.J. vaatii korvausta hänelle jääneestä pysyvästä haitasta haittaluokan 7 mukaisena. Valituksen vahinkotapahtumasta on aiheutunut hänelle pysyvää toiminnallista vikaa ja haittaa oikeaan olkaniveleen, jonka vakuutusyhtiö nyt kieltäytyy maksamasta.

Valituksen mukaan K.J. on tapahtuman johdosta menettänyt työkykynsä taidemaalarin ammattiinsa. Haittaluokan osalta K.J. viittaa 6.6.2011 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan K.J:lle jääneen pysyvän haitan luokka on 6-7. Lisäksi K.J. kertoo kärsivänsä jatkuvasta särystä, minkä perusteella haittaluokkaa on korotettava entisestään. Korottavana tekijänä tulee valituksen mukaan huomioida myös K.J:n ammatti taidemaalarina.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa tapauksessa olevan olennaista sen, että vahingon 19.9.2009 sattuessa K.J:lle oli noin kuukautta aiemmin 27.8.2009 tehty oikean olkapään tekoniveloperaatio, josta toipuminen oli uuden vahingon sattuessa kesken. Operaatioon oli päädytty 3.10.2008 sattuneen tapaturman jälkeen, kun tällöin tehdyssä MRI-tutkimuksessa oli olkapäässä todettu muun muassa vaikea-asteinen nivelrikko. Jälkimmäisen, eli nyt kysymyksessä olevan vahingon jälkeen, todettiin subscapularis -jänteen irronneen, joka sittemmin tehdyssä uudessa operaatiossa kiinnitettiin uudelleen.

Vastineen mukaan 19.9.2009 sattunut vahinko on siten aiheuttanut 27.8.2009 tehdyn operaation paranemisen pitkittymisen, mutta kuitenkaan enemmälti pysyvää haittaa olkapäähän ei vahingosta ole aiheutunut. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan mahdollinen pysyvä vika ja haitta johtuu olkapään rappeumasairaudesta. Näin ollen 19.9.2009 vahingon aiheuttanut taho ei voi olla vahingonkorvausvastuussa pysyvän vian ja haitan aiheutumisesta tai työkyvyttömyydestä, joidenka on katsottava johtuvan 27.8.2009 tehdystä tekoniveloperaatiosta, jonka syynä on ollut aiempi tapaturma ja vaikealaatuinen rappeumasairaus.

Vastineessaan yhtiö toteaa lopuksi, ettei olkapää olisi välttämättä kuntoutunut edes ilman 19.9.2009 sattunutta vahinkoa. Näin ollen vakuutuksenottajan ei voida katsoa olevan vahingonkorvausvastuussa siitä, jos vahingonkärsineen aiempi sairaustausta aiheuttaa sen, että sinänsä harmiton vahinko johtaa yllättävään seuraukseen.

Selvyyden vuoksi yhtiö toteaa vielä, että mikäli 19.9.2009 katsottaisiin aiheutuneen K.J:lle pysyvä haitta, olisi se asiakirjojen perusteella arvioitava kuuluvan haittaluokkaan 4.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajalle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Vakuutuksenottaja on ilmoittanut, ettei sillä ole kommentoitavaa asiassa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa olkapäähän 19.9.2009 vahingon johdosta jääneestä pysyvästä haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta.

Lausunnossaan Kivioja toteaa, että olkapään pysyvää haittaa arvioidaan muun muassa liikelaajuuksien perusteella. Kivioja toteaa, että 15.6.2009 olkapäässä on ollut aktiivista loitonnusta 60 astetta ja 12.9.2009 etunosto on ollut samaa luokkaa. K.J:lle suoritettujen leikkauksien jälkeen 15.2.2010 olkavarsi on noussut sivu- ja etukautta 60 astetta ja 4.5.2010 olkapää on noussut 80 astetta sivu- ja 90 astetta etukautta.

Lausunnon mukaan olkanivelen tekonivelleikkauksella on paras vaikutus kivun vähentämiseen, mutta olkanivelen liikelaajuuksia ei tekonivelen laitto yleensä sen sijaan paranna. Käsillä olevassa tapauksessa olkanivelen liikelaajuudet kuvautuvat melko samanlaisina sekä ennen olkanivelen tekonivelleikkausta että sen jälkeen. Näin ollen 19.9.2009 sattuneen vahinkotapahtuman ei voida katsoa aiheuttaneen olkapäähän lisää toiminnallista haittaa.

Kivioja toteaa lausunnossaan, että olkapäähän olisi jäänyt pysyvää haittaa myös silloin, jos olkapää olisi parantunut normaalisti 27.8.2009 suoritetusta operaatiosta eikä 19.9.2009 sattunut vastuuvahinko ole käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan lisännyt tätä haittaa.

Asiakkaan kommentti

K.J. antoi oman kommenttinsa Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta.

Kommentissaan K.J. toistaa vaatimuksensa ja viittaa 18.10.2013 päivättyyn E-lausuntoon, josta ilmenee, että K.J:n käden tilanne on huomattavasti huonontunut 19.9.2009 vahinkotapahtuman seurauksena. Vahinko on johtanut kahteen eri operaatioon, joiden seurauksen kättä ei kuitenkaan ole saatu siihen kuntoon, jossa se oli pian 27.8.2009 tehdyn operaation jälkeen. Ennen 19.9.2009 tapaturmaa K.J:n kädessä ei myöskään ollut minkäänlaista pysyvää haittaa taikka hänen työkyvyssään mitään puutteita.

Kommentin mukaan lautakunnan asiantuntijan lausunto perustuu ainoastaan hänen omiin olettamuksiin ja käsitykseen K.J:n vammoista ja niiden seuraamuksista, vaikkei asiantuntija ole koskaan tutkinut K.J:ta henkilökohtaisesti. Näin ollen K.J:ta hoitaneiden lääkäreiden arviolle on kommentin mukaan annettava enemmän painoarvoa haittaa koskevan näytön arvioimisessa. K.J. pitää lisäksi asiantuntijalausuntoa ristiriitaisena haitta-asteen arvioinnin osalta.

Näillä perusteilla K.J. vaatii edelleen pysyvää haittaa korvattavaksi 19.9.2009 vahingon perusteella ja haittaluokka 7 mukaisena.

Vakuutusyhtiön kommentti

Vakuutusyhtiö viittaa omassa kommentissaan K.J:n esittämään siitä, ettei kädessä ole ollut haittaa tai myöskään kädestä johtunutta työkyvyttömyyttä ennen 19.9.2009 sattunutta vastuuvahinkoa. Yhtiö toteaa, että se seikka, että olkapää oli operoitu juuri ennen vahinkoa, viittaisi kuitenkin myös ennen 19.9.2009 oleviin ongelmiin olkapäässä.

Muilta osin yhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja yhtyy siinä todettuun.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun toiselle aiheuttama vakuutuksen voimassaoloaikana todettu äkillinen ja ennalta arvaamaton henkilö- tai esinevahinko, josta vakuutettu on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. Vahinkoa pidetään äkillisenä, kun se aiheutuu äkillisesti ja vahinko todetaan kuuden kuukauden sisällä vahingon aiheuttamisesta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä onko vahingonkärsineelle K.J:lle jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa hänelle 19.9.2009 sattuneesta vastuuvahingosta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että se käsittelee asiat sille toimitetun kirjallisen selvityksen perusteella. Lautakunta voi lisäksi omasta aloitteestaan pyytää käsiteltävänään olevassa asiassa asiantuntijalausuntoa, jos se lautakunnan näkemyksen mukaan on tarpeen. Myös lautakunnan käyttämät lääketieteelliset asiantuntijat antavat lausuntonsa esitetyn asiakirjaselvityksen perusteella.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan K.J:lle oli tehty oikean olkapään tekonivelleikkaus 27.8.2009, jonka taustalla on ollut 3.10.2008 sattunut tapaturma. E-lausunnon 15.6.2009 mukaan 3.10.2008 vahingon jälkeen olkapää on vaivannut K.J:tä ja vaikuttanut muun muassa nukkumiseen ja ammatinharjoittamiseen. Maaliskuussa 2009 olkapään MRI-kuvauksessa todettiin muun muassa graavi artroosi sekä rotator cuff -ruptuura. Tekoniveloperaation jälkeen K.J. on ollut ulkoiluttamassa koiraansa 19.9.2009, jolloin on sattunut nyt kysymyksessä oleva vastuuvahinko, jonka johdosta olkapää jouduttiin operoimaan uudestaan.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa lautakunnan arvioitavaksi tulee onko K.J:lle jäänyt olkapään pysyvä haitta seurausta nimenomaan 19.9.2009 sattuneesta vastuuvahingosta. Tämän arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on lausunnossaan katsonut, että käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella on todettavissa, ettei 19.9.2009 sattunut vahinko ole huonontanut olkapään tilannetta pysyvää haittaa arvioitaessa. Kiviojan näkemyksen mukaan olkapäähän olisi jäänyt pysyvää haittaa myös silloin, jos olkapää olisi parantunut normaalisti 27.8.2009 suoritetusta operaatiosta eikä 19.9.2009 vastuuvahinko ole tätä haittaa lisännyt.

Edellä mainituin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA