Haku

VKL 630/14

Tulosta

Asianumero: VKL 630/14 (2015)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 16.01.2015

Matkasairaus vai ennen matkaa alkaneen sairauden paheneminen. Rytmihäiriö. Ensiapuluontoinen hoito.

Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottajalla (syntynyt vuonna 1949) oli Yhdysvaltain matkalla rytmihäiriöitä, joiden vuoksi hän hakeutui hoitoon 30.1.2014. Kuluja syntyi yhteensä noin 2000 euroa. Korvausta on haettu matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 25.9.2014 päivätyllä päätöksellä ensiapuhoidosta seitsemän vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta yhteensä 929,95 euroa.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja on kertonut 24.10.2014 päivätyssä valituksessaan, että matkan keskeyttäminen olisi ollut vielä kalliimpaa kuin hoito matkakohteessa ja tästä syystä korvausta tulisi suorittaa kaikista matkan aikana suoritetuista hoitotoimenpiteistä. Vakuutuksenottaja kertoo, ettei hänellä ollut rytmihäiriöoireilua yli vuoteen.

Vakuutusyhtiön vastine                                                                                             

Vakuutusyhtiö on katsonut 5.11.2014 päivätyssä vastineessaan, että kyseessä ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, koska sydänsairauden ensioireet oli todettu 15.2.2013 eli lähes vuosi ennen matkan alkua. Rytmihäiriötuntemuksista oli mainintoja myös 4.1.2012 ja 13.3.2013 päivätyissä sairauskertomusmerkinnöissä. Vakuutettu oli lisäksi kertonut vahinkoilmoituksessa, että samasta sairaudesta oli haettu korvauksia vakuutuksesta viimeksi 3.5.2013.

Kyseessä on ollut ennen matkaa alkaneen sairauden paheneminen matkalla. Tällaisessa tilanteessa korvattaviksi tulevat vain välttämättömät ensiapuhoidon kustannukset enintään yhden viikon ajalta.

Vakuutuksenottajan valitukseensa liittämä artikkeli käsittelee Vakuutuslautakunnan ratkaisua VKL 547/02, jossa vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen sekä matkasairauden että sairauden odottamattoman pahenemisen osalta. Vakuutuslautakunta katsoi, ettei kyseessä ollut matkasairaus, vaan aiemman sairauden äkillinen paheneminen. Vakuutusyhtiö katsoo sen korvauspäätöksen olevan linjassa kyseisen ratkaisun kanssa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko hoitotoimenpiteissä matkan aikana kyse matkasairauden hoidosta vai vakuutuksenottajalla ennen matkaa olleen sairauden pahenemisesta, jolloin vakuutuksesta tulee korvattavaksi ainoastaan ensiapuluonteinen hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.2.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut ja jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottu saaneen alkunsa matkan aikana, ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireet ovat ilmenneet ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Ennen matkaa olleen sairauden odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset enintään yhden (1) viikon ajalta hoidon alkamisesta, mikäli paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.

Kohdan 5.3.2 (Korvaus matkan keskeytymisestä) mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka aiheutuu pakottavasti

• vakuutetun vakavasta matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein ja tulee perustua lääkärin määräykseen.

Asian arviointi

Vakuutuksenottajalla (syntynyt vuonna 1949) oli Yhdysvaltain matkalla rytmihäiriöitä, joiden vuoksi hän hakeutui hoitoon 30.1.2014. Kuluja syntyi yhteensä noin 2000 euroa. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta ensiapuluonteisesta hoidosta seitsemän vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta yhteensä 929,95 euroa.

4.12.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottaja oli kertonut kärsineensä ajoittaisista rytmihäiriötuntemuksista ja huimauksesta. 15.2.2013 päivätyn merkinnän mukaan hän oli hakeutunut hoitoon noin viikkoa aikaisemmin alkaneiden palpitaatio- eli sydämentykytystuntemusten vuoksi. 27.2.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu oli kuljetettu sairaalaan 18.2.2013 rytmihäiriötuntemusten ja huimauksen vuoksi. Sairaalassa hänellä todettiin EKG-tutkimuksessa tavallista enemmän kammiolisälyöntejä ja eteislyöntejä. Hänellä todettiin olevan myös taipumusta ainakin lyhytkestoiseen eteisperäiseen takyarytmiaan ja mahdollisesti myös eteisvärinään. Vakuutetulle määrättiin Seloken ZOC-nimistä lääkettä. Vakuutettu kertoi kontrollikäynnillä 13.3.2013 kokeneensa rytmihäiriötuntemuksia muutamaa päivää aikaisemmin.

Koska vakuutuksenottajalla oli esitetyn selvityksen mukaan ollut matkaa edeltävänä vuonna rytmihäiriötuntemuksia, ei kyse lautakunnan näkemyksen mukaan ollut uudesta matkasairaudesta, vaan ennen matkaa alkaneen sairauden oireilusta matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden välttämättömän ensiapuhoidon kustannuksista suoritetaan korvausta ehtojen mukaan enintään viikon ajalta hoidon alkamisesta jos paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Koska vakuutusyhtiö on suorittanut korvauksen ensiapuhoidosta vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa, ei Vakuutuslautakunta suosita lisäkorvausta matkavakuutuksesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norros, puheenjohtaja
Nikunlassi, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola
Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia