Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1955) kaatui kotipihallaan 26.8.2006. Vakuutetun oikean reisiluun yläosa murtui kaatumisen seurauksena ja hoito aloitettiin samana päivänä. Vakuutetulle on tapaturmassa tulleen murtuman seurauksena jäänyt pysyvää haittaa ja vakuutettu hakee korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös   

Vakuutusyhtiö on päätöksellä 27.6.2011 maksanut haittaluokan neljä mukaisen kertakorvauksen pysyvästä haitasta. Päätös on tehty 28.4.2011 päivätyn ortopedin lausunnon perusteella.

Päätöksellä 19.8.2011 vakuutetun haittaluokkaa koskeva asia on käsitelty uudelleen 14.7.2011 päivätyn selvityksen perusteella. Vakuutusyhtiön mielestä selvitys ei vaikuta aiempiin päätöksiin, joilla yhtiö on katsonut oikean reisiluun murtuman jälkitilan oikeuttavan haittaluokan neljä mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen. Asiapapereista ilmenee, että vakuutetulla on selkäytimen ahtauma, joka voi vaikuttaa liikuntakykyä heikentävästi.

Asiaa on käsitelty myös yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Päätöksen 19.9.2011 mukaan haittakorvaus on käytettävissä olevilla selvityksillä oikein arvioitu eikä päätöksen muuttamista voida suositella.

Valitus

Vakuutettu vaatii haittaluokan korottamista haittaluokkaan kahdeksan. Hän on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen, jolla vakuutusyhtiö on maksanut pysyvästä haitasta haittaluokan neljä mukaisen korvauksen. Vakuutusyhtiö on vedonnut asiakirjoista ilmenevään selkäytimen ahtaumaan, joka voi vaikuttaa liikuntakykyä heikentävästi. Vakuutetun hoitava lääkäri on kuitenkin lausunnossaan 1.9.2011 arvioinut haittaluokaksi kahdeksan.   

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa aiemmin antamiensa päätösten perusteluihin sekä vakuutusehtojen kohtaan 3.3. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että pysyvää haittaa korvattaessa ei oteta huomioon muista, korvattavasta vahingosta riippumattomista sairauksista tai vammoista aiheutuvaa pysyvää haittaa. Haittaa korvattaessa ei myöskään huomioida yksilöllisiä olosuhteita, kuten esimerkiksi harrastuksille aiheutuvaa hankaluutta.

Yhtiön mielestä vakuutetun tilaan ja kävelyvaikeuksiin vaikuttavat elokuussa 2006 sattuneesta tapaturmasta riippumattomat vaivat, kuten selkäydinkanavan avarrusleikkauksen jälkitila, nivelreuma sekä vasemman polven vamma. Yhtiö on katsonut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi oikean reisiluun yläosan murtumasta aiheutuneen pysyvän toimintakyvyn aleneman. Tarkasteltaessa vakuutetun alaraajojen toimintakykyä kokonaisuutena vakuutusyhtiö katsoo, että se osuus alaraajakivuista ja kävelyvaikeuksista, jonka voidaan katsoa aiheutuvan tapaturmasta elokuussa 2006, on tullut huomioiduksi haittaluokan arvioinnissa.

Vakuutusyhtiö katsoo siten, että tapaturmavamman aiheuttama pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa neljä eikä perusteita haittaluokan korottamiselle ole.

Lääketieteellinen selvitys

E-lausunnon 1.9.2011 mukaan vakuutetulla on perustautina Sjögrenin syndrooma, fibromyalgia ja spinaalistenoosi, joka on leikattu marraskuussa 2010. Vuonna 2006 hän on saanut subtrochanteerisen murtuman oikeaan lonkkaan. Ennen onnettomuutta vakuutettu on pystynyt liikkumaan ilman apuvälineitä. Vamman jälkeen kävely on huonontunut, pystyy liikkumaan rollaattorilla muutamia kymmeniä metrejä, minkä jälkeen täytyy pysähtyä. Lonkassa kipua ja huonoa rasituskestävyyttä.

Röntgenologisesti murtuma on luutunut, ektooppista luuta kasvanut naulan sisäänmenokohdan päälle. Lonkka on myös inspektoiden ko. kohdasta selvästi suurentunut ja turvonnut. Naulan poistoa ei suunnitella. Pysyvää haittaa on jäänyt huonon liikuntakyvyn muodossa. Lisäksi sosiaalinen elämä on rajoittunut, ei voi osallistua esimerkiksi ryhmämatkailuun. Haitta on jäänyt pysyväksi. Selkään on tehty deesi ja laminectomia 11.11.2010, jonka jälkeen spinaalistenoosioireet ovat helpottaneet. Tarvitsee yhä kuitenkin apuvälinettä ja kävelymatka on rajoittunut. Haittaluokka-arvio lonkan perusteella on 8.

Lausunnon 14.12.2012 mukaan kyseessä on 57-vuotias monisairas nainen, jolla anamneesissa dermatomyosiitti ja siihen Mabthera hoidot. Lisäksi Sjögrenin syndrooma, fibromyalgia, verenpainetauti, obesiteetti, hypoventilaatio, depressio, keuhkoembolia. Oikea polvi protetisoitu artroosin vuoksi 2008. Oikean lonkan subtrocanteerinen murtuma 2006, hoidettiin gammanaulalla. Vasemman polven protetisaatio artroosin vuoksi 2008. Spinaalistenoosin takia selkäoperaatio 2010.

Toipunut leikkauksista rollaattorilla käveleväksi. Kävellessä oikea lonkka väsyy ja pettää, vartalo keinuu. Kävelymatkat on hyvin lyhyet. Kliinisessä tutkimuksessa trendelenburg oikealta positiivinen. Makuulla jalan abduktio onnistuu mutta abduktiolihasvoima on heikko. Palpaatioarkuutta ison trocanterin takareunassa. Lonkan passiiviset liikkeet jäykät, liikerata yhteensä noin 10 astetta. Myös vasemman lonkan kiertoliikkeet ovat jäykät. Röntgenkuvissa ei uutta, trocanterin kärki on irtofragmenttina samassa paikassa, sinänsä subtrocanteerinen murtuma on hyvin luutunut, gammanaula paikallaan. Vasemmassa polvessa on tekonivel, joka toiminut hyvin. Potilaan liikuntakyky on huono johtuen selästä ja lonkasta. Trocantermurtuman kirurgisesta hoidosta potilas ei tule saamaan hyötyä. Lonkan tilanne on ollut huonona pitkään ja tulee olemaan pysyvänä. Lonkan haittaluokka arvioidaan olevan 8.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Lausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että oikean reisiluun yläosassa on todettu murtuma, joka on hoidettu leikkauksella 28.8.2006 (E-lääkärinlausunto 11.9.2006). Sittemmin murtuma kuvataan röntgenkuvausten perusteella todetun täysin luutuneeksi (E-lääkärinlausunto 4.10.2007).

Vakuutetun kokonaistilanteeseen ja toimintakykyyn on käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella vaikuttamassa oikean reisiluun yläosan murtuman lisäksi myös vakuutetulla todettuja sairauksia. Asianomaisen mainitaan sairastavan fibromyalgiaa, Sjögrenin syndroomaa ja Raynaudin oiretta (E-lääkärinlausunto 11.9.2006). Vakuutetulla on todettu E-lääkärinlausunnon 11.9.2006 mukaan oikeapainotteista lihasvoiman heikentymistä. Syyskuussa 2008 on vakuutetun vasempaan polveen asennettu tekonivel (E-lääkärinlausunto 15.2.2011). Huhtikuussa 2010 asianomaisella on todettu pohjehermon hermottamien lihasten voiman heikentymistä vasemmassa alaraajassa sekä kävelyvaikeuksien lisääntymistä. Lannerangan magneettikuvaus on tuonut esiin lannerangan selkäydinkanavan ahtaumaan ja nikamasiirtymään liittyvää muutosta.

Selkäydinkanavan ahtauman vuoksi on toteutettu leikkaushoito 11.11.2010, jossa on tehty luudutus- ja ahtauman vapautustoimenpide lannerangan IV ja V nikamaan sekä I ristiluunikamaan (E-lääkärinlausunto 15.2.2011). Leikkaustoimenpiteen jälkeen polikliinisessä jälkitarkastuksessa 15.2.2011 on E-lääkärinlausunnon merkintöjen mukaan todettu toipumista, kävelyn mainitaan lievittyneen selkeästi, mutta pitkillä matkoilla vakuutettu on tarvinnut edelleen apuvälineenä rollaattoria (E-lääkärinlausunto 15.2.2011). Sittemmin kuvataan asianomaisen kykenevän liikkumaan rollaattorilla muutamia kymmeniä metrejä, jonka jälkeen täytyy pysähtyä (E-lääkärinlausunto 28.4.2011 ja 11.9.2011).

Tuoreimman käytettävissä olevan E-lääkärinlausunnon 1.9.2011 mukaan asianomaisen lonkassa esiintyy kipua ja huonoa rasituskestävyyttä. Lonkan liikeradoissa ei kuvata todetun vajeita. Röntgenkuvauksessa murtuma mainitaan todetun luutuneeksi. Murtuman kiinnityksessä käytetyn metallisen murtumakiinnittimen sisäänmenokohdan on todettu röntgenkuvauksessa pehmytkudokseen liittyvän ns. ektooppista luuta, jota ajoittain on tämänkaltaisten reisiluun murtumien kiinnitysten jälkeen havaittavissa. Hoitava ortopedi ei ole arvioinut murtuman kiinnitysvälineen poistoleikkausta tarpeelliseksi (E-lääkärinlausunto 1.9.2011).

Johtopäätöksinään Pihlajamäki esittää, että vakuutetun tapauksessa on kyse oikean reisiluun yläosan leikkauksella hoidetun murtuman jälkitilasta ja siitä mahdollisesti aiheutuneesta sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaan arvioidusta pysyvästä lääketieteellisestä haitasta. Ensisijaisesti vakuutetun tapauksessa tulevat sovellettavaksi sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen lonkan toimintaa koskevat kohdat, ei alaraaja kokonaisuutena -periaate. Kyseinen haittaluokitus määrittää hyvin toimivan lonkan tai polven tekonivelen haittaluokkaan 4 (neljä) kuuluvaksi. Kun lonkkanivel on jäykkä ja asento siinä on hyvä, on haittaluokka 5 (viisi). Lonkkanivelen vaikea toiminnanvajavuus kuuluu haittaluokkaan 8-10 (kahdeksan-kymmenen).

Vakuutetun tapauksessa käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella leikkauksella hoidettu oikean reisiluun yläosan murtuma on luutunut. Käytettävissä olevissa asiakirjatiedoissa ei kuvata murtuman jälkitilaan liittyvän murtumasta aiheutunutta virheasentoa tai alaraajan lyhentymää. Esitettyjen tilankuvauksien perusteella lonkassa ei kuvata todetun liikeradan vajetta, kivuliaisuutta lonkassa liikeratoja tutkittaessa tai merkittävää toiminnanvajetta.

Vakuutetulla on todettu myös tuki- ja liikuntaelimistön sairauksia, joihin liittyvät oireet ja toiminnanvaje eivät tule huomioitaviksi tapaturmavamman 26.8.2006 jälkitilaan liittyvää pysyvää haittaa arvioitaessa. Vakuutetulla on todettu vuonna 2010 magneettikuvauksessa selkäydinkanavan ahtauma, jonka yhteydessä kuvataan pohjehermon hermottamien vasemmanpuoleisten alaraajan lihasten voiman heikkoutta sekä kävelyvaikeuksien lisääntymistä. Lisäksi vasempaan polveen on asennettu vuonna 2008 tekonivel, joka vaikuttaa myös liikuntakykyyn. Asiakirjatiedoissa ei ole tarkempaa tilankuvausta kyseisen polven toiminnasta tekonivelleikkauksen jälkeen. Asianomaisella on todettu myös fibromyalgia-sairaus, johon liittyy kivuliaisuutta.

Oikean lonkan murtuman todettiin röntgenkuvauksessa luutuneen. Merkittäviä virheasentoja ei kuvattu murtuman luutumisen jälkeen lonkkaan jääneen, kuten ei myöskään alaraajan lyhentymää. Hoitava ortopedi ei pitänyt murtuman kiinnitysvälineen poistoa tai muita uusintaleikkauksia lonkan suhteen tarpeellisina. Näillä käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden vakuutuslaitoksen määrittämää haittaluokkaa 4 (neljä) korkeammalle tässä asianomaisen tapauksessa ei ylletä.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle 14.12.2012 päivätyn lääkärinlausunnon, jossa hoitava lääkäri arvioi lonkan haittaluokaksi 8. Vakuutettu vaatii, että vakuutusyhtiö velvoitetaan korvaamaan hänelle lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kulut 30 euroa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutettu on tapaturman 26.8.2006 seurauksena saanut oikean reisiluun yläosan murtuman, jonka jälkitilan aiheuttamasta pysyvän haitan haittaluokasta on kyse. Vakuutettua hoitanut lääkäri on arvioinut lonkan aiheuttamaksi pysyvän haitan haittaluokaksi kahdeksan. Vakuutusyhtiö on korvannut pysyvää haittaa haittaluokan neljä mukaan.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti.

Kyseessä olevan vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan murtuman aiheuttamaa pysyvää haittaa ja haittaluokkaa tulee arvioida sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen perusteella. Tapaturmahetkellä voimassa on ollut sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antama päätös (1012/86). Haittaluokituspäätöksen 1 §:n mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia.

Lautakunta toteaa, että arvioitaessa vakuutetulle tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa on otettava huomioon lääkärinlausunnoissa selvitetty tila sekä vakuutetun selvitys tilanteesta. Lääkärinlausunnoissa esitetyn perusteella vakuutetulla kuvataan huono liikuntakyky, kävely on vaikeaa ja apuvälineitä tarvitaan. Lonkan passiiviset liikkeet kuvataan jäykiksi, liikerata on yhteensä noin 10 astetta.

Vakuutetulla on selvitysten perusteella myös muita vaivoja, kuten selkäytimen ahtauma ja polven tekonivel. Lisäksi vakuutetun on todettu sairastavan fibromyalgiaa, Sjögrenin syndroomaa sekä Raynaudin oiretta. Vakuutetun selvityksen mukaan hänellä on jatkuvaa särkyä, hän joutuu käyttämään rollaattoria ja yhtämittainen kävelymatka on vain muutamia kymmeniä metrejä.

Lautakunta huomauttaa, että pysyvän haitan arvioinnissa huomioitavaksi tulee vain tapaturman 26.8.2006 aiheuttaman vamman jälkitila. Vakuutetulla todettuja muita vaivoja tai sairauksia ei oteta huomioon arvioitaessa yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavaa pysyvän haitan haittaluokkaa.

Päätöksen 3 §:n alaraajojen yksittäisiä vammoja koskevan kohdan 3 mukaan lonkkamurtuman aiheuttamaa haittaa koskeva haittaluokka on määriteltävä väliltä 4-10. Haittaluokituspäätös määrittää hyvin toimivan lonkan tai polven tekonivelen haittaluokkaan 4. Kun lonkkanivel on jäykkä ja asento siinä on hyvä, on haittaluokka 5. Lonkkanivelen vaikea toiminnanvajavuus kuuluu haittaluokkaan 8-10. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan haittaluokka on arvioitavissa kohdan 3 perusteella.

Lautakunnan käsityksen mukaan haitan arvioiminen haittaluokkaan kahdeksan edellyttäisi reisiluun murtuman jälkitilan aiheuttavan vakuutetulle lonkan vaikean toiminnanvajavuuden. Vakuutetun tilakuvauksissa ei lääkärinlausuntojen perusteella kuitenkaan ole selkeästi erotettavissa murtuman osuuden vakuutetun huonontuneeseen liikuntakykyyn tai särkyihin olevan vaikean toiminnanvajavuuden tasolla. Lautakunnan käsityksen mukaan on pidettävä todennäköisempänä, että vakuutetulla todetut muut sairaudet sekä vaivat kuten selkäydinkanavan ahtauma vaikuttavat vakuutetun nykytilaan haittaa lisäten. Siten lautakunta katsoo, että vakuutetulle tapaturman seurauksena aiheutuneen haitan haittaluokkana on pidettävä haittaluokkaa neljä.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Vakuutetun vaatiman lääkärinlausuntopalkkion osalta lautakunta toteaa, että lautakuntakäsittelyssä asianosaiset vastaavat kukin omista kuluistaan.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA